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Los estudios

En el presente documento proporcionamos una discusión detallada de los siguientes dos estudios sobre el uso del cigarro electrónico en adolescentes mexicanos (ver resumen aquí):

ESTUDIO TRANSVERSAL (DE CORTE) Misma población a un tiempo fijo (2015)

J F Thrasher, E N. Abad-Vivero, I Barrientos-Gutíerrez, R Pérez-Hernández, L M Reynales-Shigematsu, R Mejía, E Arillo-Santillán, M Hernández-Ávila, and J D. Sargent. Prevalence and correlates of e-cigarette perceptions and trial among Mexican adolescents. J Adolesc Health. 2016 Mar; 58(3): 358–365. doi: 10.1016/j.jadohealth.2015.11.008. (Enlace) Acceso Libre

Propósito. Evaluar la prevalencia y correlatos de las percepciones y prueba del cigarro electrónicos en México, donde estos dispositivos están prohibidos.

Métodos. Datos de corte transversal fueron recolectados en 2015 de una muestra representativa de estudiantes de secundaria (n = 10,146). Las prevalencias de noción de la existencia, riesgo relativo y prueba de los cigarros electrónicos fueron estimadas, ajustando en términos de pesos de muestreo y aglomeraciones de niveles escolares. Modelos logísticos de niveles múltiples fueron ajustados por aglomeración a niveles escolares para evaluar los correlatos de noción de existencia y prueba. Finalmente, los estudiantes que probaron solo cigarro electrónico fueron comparados con estudiantes que probaron: 1) solo cigarros convencionales; 2) ambos, cigarros electrónicos y convencionales (probadores duales); ningún tipo de cigarros (probaron ninguno).

Resultados. 51% de los estudiantes había oído hablar de los cigarros electrónicos, 19% creían que eran menos dañinos que los cigarros convencionales, y un 10% los había probado. Los correlatos independientes de noción de existencia y prueba incluyeron riesgos establecidos de fumar, así como tecnofilia (ie mayor uso de tecnología de medios) y mayor exposición a publicidad de tabaco por internet. Los que solo probaron el cigarro electrónico (4%) mostraron niveles significativamente mas altos de tecnofilia, acceso a internet en su recámara y exposición a publicidad de tabaco por internet, comparados con los que probaron cigarros convencionales (19%) y los que no probaron ninguno (71%), pero no en comparación con los probadores duales (6%)., esto a pesar de que los probadores duales tenían factores de riesgo de tabaquismo significativamente mas altos.

Conclusiones. Este estudio sugiere que la noción de la existencia del cigarro electrónico es elevada, a pesar de su prohibición. Un número significativo de jóvenes de riesgo medio ha probado solo cigarros electrónicos, lo que sugiere que el cigarro electrónico podría conducir a un uso de sustancias más intenso. Las estrategias de reducir el uso de cigarros electrónicos deberían considerar reducir la exposición a la comercialización por internet.

ESTUDIO LONGITUDINAL Seguimiento de esa población a tiempo posterior (2017)

P Lozano, I Barrientos-Gutierrez, E Arillo-Santillan, P Morello, R Mejia, J D. Sargent, J F. Thrasher. 
A longitudinal study of electronic cigarette use and onset of conventional cigarette smoking and marijuana use among Mexican adolescents. Short communication. Drug and Alcohol Dependence 180 (2017) 427–430. DOI: https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2017.09.001 (Enlace) Acceso Restringido

Puntos a enfatizar

  • Adolescentes tempranos que probaron cigarros electrónicos, pero no cigarros convencionales, mostraron mayor probabilidad de probar cigarros convencionales 20 meses después.
  • Prueba dual de cigarros convencionales y electrónicos en tiempo inicial de base mostró asociación con uso de mariguana en el tiempo de seguimiento.
  • Prueba única de cigarros electrónicos en tiempo inicial de base mostró no estuvo asociado independientemente con uso de mariguana en el tiempo de seguimiento.

Resumen

Propósito. Este estudio evaluó si la prueba de cigarros electrónico entre adolescentes mexicanos aumenta la probabilidad de prueba y uso de cigarro convencional y mariguana en el tiempo de seguimiento.

Método. Un sondeo longitudinal basado en escuelas fue llevado a cabo en 60 secundarias públicas en las tres ciudades mayores de México. Los estudiantes (de 12-13 años de edad) fueron sondeados en 2015 y examinados al tiempo de seguimiento 20 meses después (n = 8574). Modelos generalizados de ecuaciones de estimación fueron utilizados para evaluar la asociación entre prueba de cigarro electrónico en tiempo inicial base y fumar cigarros convencionales y mariguana al tiempo de seguimiento.

Resultado. Adolescentes que probaron cigarro electrónico (pero no convencional) en tiempo inicial base mostraron mayor probabilidad de probar cigarro convencional 20 meses después comparados con adolescentes que no probaron ninguno de ellos (43% vs. 24%, respectivamente; RR 1.41 CI 1.18-1.70). También encontramos que los estudiantes que probaron cigarro electrónico y convencional en tiempo inicial base mostraron mayor probabilidad de probar mariguana 20 meses después, en comparación con los que no probaron ni cigarro electrónico ni convencional (20% vs. 4%, respectivamente; RR 2.67, 95% CI 1.78-4.02). La prueba únicamente de cigarro electrónico no se mostró independientemente asociada con uso de mariguana al tiempo de seguimiento.

Conclusiones. Los adolescentes que probaron cigarros electrónicos mostraron meas probabilidad de probar cigarros convencionales y mariguana 20 meses después. Aunque los cigarros electrónicos han sido prohibidos en México, es probable que políticas públicas y campañas de salud adicionales son necesarias para reducir el uso de cigarros electrónicos entre adolescentes y sus consecuencias

Nota

En ellos participó personal del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), utilizando como muestra a una población de aproximadamente 6 mil estudiantes de secundaria en escuelas públicas de CdMx, Guadalajara y Monterrey.

Ambos estudios están basados en estudios similares llevados a cabo en los EEUU, por lo que utilizan exactamente la misma metodología. Su propósito (al igual que los estudios en los EUA) es probar si el cigarro electrónico propicia un efecto de reclutamiento hacia el tabaquismo en adolescentes. Ver resumen y discusión detallada de los estudios en EEUU.

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Descripción de los estudios.


El estudio transversal indaga los patrones de uso del cigarro electrónico y los correlaciona con varios factores: tecnofilia, nivel de escolaridad y de tabaquismo de los padres, prueba de cigarro convencional, alcohol y otras sustancias. Encuentran que el 51% está al tanto de la existencia del cigarro electrónico, pero solo el 10% lo ha probado (solo 4% sin haber probado el convencional), mientras que solo el 19% supone que presenta menos riesgo que el cigarro convencional. Obtiene la descomposición de sabores en los líquidos utilizados, pero curiosamente no indaga si los líquidos contienen nicotina.

El principal propósito del estudio transversal es ubicar a la categoría de chicos con “riesgo medio”, caracterizados por haber probado en 2015 solo el cigarro electrónico mas no el convencional. Los de “riesgo bajo” son los que nunca probaron el cigarro electrónico ni el convencional. La hipótesis que sugiere a ser evaluada en el subsiguiente estudio longitudinal es que: estudiantes de riesgo medio tienen mayor propensión (en comparación con los de riesgo bajo) a probar el cigarro convencional con la posibilidad de iniciarse en el tabaquismo en el futuro. Queda implícita la noción de que de no existir el cigarro electrónico los chicos de riesgo medio tendrían mucho menos probabilidad de hacer este tránsito. Estas son exactamente las mismas hipótesis que utilizan estudios similares en los EUA, que comparten la misma metodología que los estudios descritos en México.

El estudio longitudinal evalúa la hipótesis del mencionada anteriormente. Encuentra que, efectivamente, los estudiantes de Riesgo Medio en 2015 mostraron un 40% mas posibilidad de probar (20 meses después) un cigarro de tabaco en comparación con los de Riesgo Bajo. Con este resultado concluyen que cigarro de tabaco actúa como factor de reclutamiento de menores de edad hacia el tabaquismo.

Sin embargo, estas conclusiones no se sustentan en los resultados. El estudio longitudinal no aporta elementos que justifiquen la existencia de una asociación causal robusta entre el uso exclusivo del cigarro electrónico en 2015 y un uso convencional del cigarro de tabaco en 2017. El estudio longitudinal obtiene como resultado

  • una asociación causal, débil pero estadísticamente significativa, entre usos meramente exploratorios del cigarro electrónico en 2015 y del cigarro de tabaco en 2017 (solo uso “probatorio”).
 Riego relativo 1.41 CI 95% [1.22-1.60]
  • una asociación débil y estadísticamente no significativa entre el uso “probatorio” del cigarro electrónico en 2015 y el uso “convencional” (aun lejos de ser habitual) del cigarro de tabaco en 2017. Por lo que no se puede hablar de una relación de causalidad confiable. 
 Riego relativo 1.43 CI 95% [0.94-2.16]
IMPORTANTE: El que no sea estadísticamente significativa la asociación entre prueba de cigarro electrónico en 2015 y el uso mas intenso del cigarro convencional en 2017 verdaderamente refuta la hipótesis de que el uso de cigarro electrónico conduzca al tabaquismo en la población estudiada. Este es un resultado muy importante, sin embargo, no aparece en el resumen ni en los puntos claves del artículo.

Es de notar, que los estudios sobre adolescentes mexicanos siguen la misma metodología que estudios similares en los EEUU, por lo que sufren de las mismas debilidades metodológicas y están sujetos a las mismas críticas (ver discusión al respecto). Además, los estudios en adolescentes estadounidenses obtienen asociaciones significativas con factores de riesgo mas altos, lo cual se debe de explicar por las diferentes condiciones del uso de cigarro electrónico en México y en los EEUU.

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Análisis del estudio longitudinal

Ambos estudios definen la medida de uso de cigarro de tabaco o electrónico en base al siguiente criterio

De los 6574 estudiantes que se reportaron en 2017 (de los 10,146 que participaron en 2015) se eliminaron 131 por problemas técnicos y 1748 de alto riesgo en 2015. La muestra de trabajo consiste de 4695 estudiantes con nivel de riesgo de tabaquismo bajo y medio.

Para detectar el efecto “reclutador” buscado se considera al estudio longitudinal. Se considera al uso probatorio del cigarro electrónico como un estímulo (factor de riesgo) que podría intervenir en una evolución hacia el tabaquismo en adolescentes que (de no existir el estímulo) no hubieran seguido esta evolución.

El estudio longitudinal hace la siguiente clasificación de los estudiantes en niveles de riesgo inicial de tabaquismo:

Una vez excluidos los 1748 estudiantes de Riesgo Alto, el estudio longitudinal trabaja con una muestra restante de 4695 estudiantes de Riesgos Bajo y Medio. Se puede estimar el efecto reclutador del cigarro electrónico comparando el porcentaje de estudiantes de Riesgo Medio y Riesgo Bajo en 2015 que pasaron en 2017 a Riesgo Alto.

Habrá un efecto reclutador si el porcentaje de los que pasan de Riesgo Medio a Riesgo Alto es mayor que el de los que pasan de Riesgo Bajo a Riesgo Alto, ya que lo que distingue al Riesgo Medio del Bajo es haber probado un cigarro electrónico.

Resultados

Los resultados obtenidos se muestran en la siguiente tabla:

Aparentemente hay un efecto reclutador ya que hay una mayor proporción (43% vs 24%) de chicos de Riesgo Medio (verde) que pasaron a uso probatorio de cigarro que los de Riesgo Bajo (amarillo). También a uso convencional (10% vs 5%):

Estas cantidades permiten (de primera intención) definir el efecto reclutador mediante un Riesgo Relativo RR que es mayor que 1. O sea RR = 43/24 = 1.8 >1 (uso probatorio de cigarro) y RR = 10/5 = 2.0 >1 (uso convencional de cigarro). Si no hubiera efecto reclutador tendríamos aproximadamente RR = 1.0, mientras que la causalidad contraria (el cigarro electrónico recluta fumadores) daría RR < 1.0.

Sin embargo, estos cocientes de cifras porcentuales deben ser ajustados (mediante métodos estadísticos estándar) con “factores de confusión” (clase social, padres y/o amigos que fuman o vapean, disponibilidad de los productos) que fueron registrados en los cuestionarios y que pueden alterar la relación estímulo-efecto estudiada. En términos técnicos estos resultados se pueden expresar mediante los RR ajustados (Adjusted Relative Risks, ARR, ver Tabla 2 del estudio longitudinal):

donde el intervalo de certidumbre (Confidence Interval CI 95%) es el rango de valores alrededor del RR en los que hay al menos un 95% de probabilidad de corresponder a su valor “verdadero” (si el experimento fuera idealmente perfecto), por lo que su “anchura” proporciona una evaluación de que tan confiable es la estimación estadística.

Los valores obtenidos en la tabla sugieren que el uso probatorio del cigarro electrónico en 2015 produce (aproximadamente) un 40% de propensión (o mayor riesgo) al uso del cigarro de tabaco en 2017. Esto podría parecer una tendencia peligrosa. Sin embargo, no es así, el efecto reclutador del cigarro electrónico hacia el tabaquismo es muy débil:

  • Ambas asociaciones son de intensidad débil. Es practica común en epidemiología el considerar ARR menores a 1.5 (hasta 50% de mayor propensión) como indicativos de una relación de débil causalidad entre factor de riesgo y el efecto.
  • La asociación a uso convencional de cigarro de tabaco no es estadísticamente significativa (además de débil). El intervalo de certidumbre incluye valores 0,94 < 1.0. Se considera un resultado como no significativo estadísticamente cuando su intervalo de certidumbre incluye el valor 1.0 (la hipótesis nula).

Comentario. Es de notar, que los estudios de este tipo realizados en los EEUU encuentran asociaciones estadísticamente significativas con cocientes de riesgo (odd ratios) mucho mayores (OR entre 2 y 4) que los riesgos relativos que obtiene el estudio en adolescentes mexicanos: RR alrededor de 1.4 (los indicadores OR y RR no son iguales). Esto se debe (muy probablemente) a que las condiciones del uso de cigarro electrónico en México son distintas a las de los EEUU, lo cual introduce factores de confusión que inciden en los resultados. Quizá el factor mas importante es la mayor familiaridad y disponibilidad de uso del cigarro electrónico en los adolescentes de EUA. Esta diferencia en los valores de riesgo también debe reflejar el hecho de que el uso del cigarro electrónico por adolescentes mexicanos es aun intermitente debido a las regulación prohibicionista que prevalece, lo cual hace aún mas dudoso que contribuya significativamente al tabaquismo en este sector de la población.

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Consideraciones demográficas

Al ver las cifras en números absolutos y no en percentages relativos, es evidente que el efecto de “reclutamiento” mas intenso encontrado (columna extrema derecha en la Tabla 3) es extremadamente pequeño en términos demográficos (además de débil y no significativo estadísticamente).

Son únicamente 24 chicos de 235 (el 0.5% de entre los 4695 sondeados y 0.34% de la muestra inicial de 6443) los que serían objeto de preocupación al pasar de Riesgo Medio en 2015 al mayor nivel de Riesgo Alto en 2017 (uso convencional de cigarro de tabaco en los últimos 30 días). Por otra parte, 223 chicos (10 veces mas) pasaron de Riesgo Bajo en 2015 al mismo nivel preocupante en 2017 sin jamás haber probado un cigarro electrónico.

La baja magnitud de la contribución demográfica del cigarro electrónico puede apreciarse también de la columna extrema derecha de la Tabla 3. El 5% de los chicos de Riesgo Bajo pasaron al mas alto nivel del Riesgo Alto. El efecto de añadir a los 24 usuarios de cigarro electrónico (Riesgo Medio) a este nivel de Riesgo Alto es pasar este porcentaje a 5.2 % (o sea un aumento de 0.2%).

La magnitud de esta contribución es aún mas baja si consideramos a la totalidad de quienes declararon haber probado un cigarro de tabaco en 2015 y 2017, lo cual implica considerar a los 1748 chicos de Riesgo Alto que fueron excluidos del estudio longitudinal (dando una muestra de 6443 chicos). Esto aumenta el número de chicos en Riesgo Alto en 2017 (ver Tablas 2 y 3) de 1172 a 2920. De estos 2920, tenemos que

  • el 59.87% son los 1748 que ya estaban en este riego en 2015,
  • el 36.64% son los 1070 que pasaron de Riesgo Bajo a Riesgo Alto,
  • solo el 3.49% son los 102 que pasaron de Riesgo Medio a Riesgo Alto.

En pocas palabras: el haber probado un cigarro electrónico (sin haber fumado) en 2015 solo contribuye en un 3.49% “extra” a la cantidad total de quienes probaron cigarro de tabaco (fumadores potenciales) en 2017. Para el 96.51% restante el haber probado un cigarro electrónico no fue un factor importante de “reclutamiento”, ya que el 35.64% nunca lo hicieron y el 59.87% pudieron haberlo probado pero también probaron cigarro de tabaco en 2015, por lo que es dudoso (mas no imposible) que el cigarro electrónico haya sido la causa principal de su transición a riesgo alto en 2017.

Si además de considerar el peso demográfico casi ínfimo de la transición de Riego Medio a Riego Alto (que se interpreta como el efecto de reclutamiento del cigarro electrónico hacia el tabaquismo) tomamos en cuenta que la asociación correspondiente al mayor nivel de riesgo no es estadísticamente significativa (por lo que una relación causa efecto es muy dudosa), podemos concluir que el rol del cigarro electrónico en la iniciación al cigarro de tabaco en estos adolescentes es minúsculo.

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Asimetría de la oferta entre el cigarro de tabaco y el electrónico.

Tanto el estudio transversal como el longitudinal hacen énfasis sobre el aumento del uso del cigarro electrónico entre adolescentes, pese a la ilegalidad de su venta, distribución y publicidad. Argumentan los autores sobre la fascinación que ejerce el cigarro electrónico como “gadget” de moda (tecnofilia), cuya publicidad y ventas son fácilmente accesibles a los adolescentes por internet. Aunque esto es cierto, la redes de oferta y distribución del cigarro electrónico en México son aun fragmentarias. No es posible que estas redes puedan competir en disponibilidad y accesibilidad con el cigarro de tabaco.

Adolescentes de clases baja y media baja urbanas (los estratos mas comunes entre estudiantes de secundarias públicas) tienen acceso muy fácil y a muy bajo precio a cigarros de tabaco en la economía informal: cigarros legales vendidos individualmente en 4-5 pesos (en forma ilegal), así como cajetillas de 20 cigarros a 10-12 pesos que vende el mercado negro. Los cigarros electrónicos mas baratos (de menor calidad) de fabricación china cuestan alrededor de 200 pesos en la economía informal, pero al menos 600 pesos por internet.

Según el estudio transversal, solo el 18% de los adolescentes (29% entre los que lo han probado) opinó que el cigarro electrónico es “menos dañino” que el de tabaco, lo cual indica una débil motivación de probarlos o usarlos por mejora de la salud. Esto implica que la disponibilidad de la oferta y precio de los dos productos son los factores más determinantes para entender el uso relativo de los mismos. Dado que la asimetría en estos factores favorece ampliamente al cigarro de tabaco, no sorprende entonces que la capacidad de “reclutamiento” del cigarro electrónico hacia el tabaquismo sea débil y no es estadísticamente significativa.

Si es que hay una contribución del cigarro electrónico al tabaquismo en adolescentes en México, ésta es verdaderamente insignificante y no justifica el nivel de alarma que hacen ciertos medios al respecto. Es preocupante que la prevalencia de fumadores no haya disminuido en los adolescentes mexicanos. La causa de esto no es sl uso (predominantemente exploratorio) del cigarro electrónico.

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Evaluación del Dr Joel Nitzkin MD, MPH, DPA

Pro-Vapeo México solicitó al Dr Joel L Nitzkin, Principal Consultant, JLN, MD Associates, LLC, Senior Fellow for Tobacco Policy, R Street Institute, una evaluación crítica sobre los estudios del uso de cigarro electrónico en adolescentes mexicanos. A continuación proporcionamos la traducción de esta evaluación

Introducción

Tanto el estudio transversal como el de seguimiento mexicanos sobre cigarros electrónicos fueron realizados de la misma manera general que Leventhal, Primack y otros estudios de diseño casi idéntico, con hallazgos y conclusiones similares en los nueve estudios resumidos por el meta-análisis de Soneji et al.

Cada uno de estos estudios, como yo como (JLN) los percibo, parte de la premisa de que la única razón por la que una empresa tabacalera introduciría un producto de bajo riesgo en el mercado sería reclutar a una nueva generación de adolescentes a la adicción a la nicotina, con la expectativa de que fumarán cigarrillos para obtener un golpe de nicotina más fuerte y más rápido.

Todos estos estudios comparten el mismo enfoque y los mismos defectos principales, como se analiza en detalle a continuación. Ellos muestran que los jóvenes proclives a experimentar con un producto relacionado con el tabaco son más propensos a experimentar con otros, en comparación con aquellos no inclinados a cualquier tipo de experimentación de ese tipo. Estos estudios no nos dicen nada acerca de las implicaciones para la salud pública de aprobar los cigarros electrónicos para la reducción de daños provocados por el tabaco o denunciarlos como una “puerta de entrada” al tabaco para los niños y adolescentes que no fuman.

Algunas notas sobre los estudios de México

El estudio transversal de Thrasher et al trata sobre el uso de cigarros electrónicos por jóvenes mexicanos, en su mayoría de 12­-13 años, con acceso a los cigarros electrónicos principalmente a través del Internet debido la prohibición de comercialización y venta de éstos en México. El 51% de dichos estudiantes había oído hablar de cigarros electrónicos, pero solo el 19% creía correctamente que eran menos dañinos que los cigarrillos de tabaco. 10% los había probado.

No se proporcionaron datos con respecto a un uso más frecuente o más consistente. A pesar de la ausencia total de datos sobre este punto, el estudio concluyó “… Los cigarros electrónicos podrían conducir a un abuso más intenso de sustancias. Estrategias para reducir el uso de los cigarros electrónicos debieran considerar reducir la exposición a la comercialización a través del Internet “. La inclusión de estas palabras en la Conclusión de ese estudio, así como en el Resumen del mismo, deja una falsa impresión de que ha proporcionado evidencia científica para demostrar que “los cigarros electrónicos podrían conducir a un abuso de sustancias más intensivo”.

El estudio longitudinal reportado por Lozano et al es un seguimiento de 20 meses de los niños encuestados en el estudio de Thrasher et al, mencionado anteriormente. Llegaron a la conclusión de que los niños que habían probado cigarros electrónicos en la línea de base eran más propensos a “haber probado” cigarrillos y marihuana en el seguimiento. No incluyeron datos sobre niños que sólo habían probado cigarrillos al inicio del estudio. Concluyeron, al igual que el equipo de Thrasher, que “se necesitan políticas adicionales y campañas de salud pública para reducir el uso adolescente de los cigarros electrónicos y sus consecuencias“. En dicho seguimiento no se proporcionaron datos sobre daños o consecuencias, o de otras formas de uso mas allá del uso de prueba.

La principal barrera que debe abordarse en la defensa de los cigarros electrónicos es la percepción de las autoridades mexicanas y otras autoridades de salud pública de que los cigarros electrónicos presentan daños potenciales, pero no beneficios potenciales, especialmente para los adolescentes y otros no fumadores.

Los cigarros electrónicos como “Puerta de Entrada”

Ninguno de estos estudios considera la posibilidad de que los cigarros electrónicos y dispositivos relacionados puedan ofrecer importantes beneficios a la salud personal y pública que probablemente no se puedan lograr por otros medios. En particular, no consideran la posibilidad de que los cigarros electrónicos sirvan como una “puerta de salida” del hábito de fumar tabaco tanto para los adolescentes que fuman como para aquellos que aun no lo hacen pero que tienen más probabilidades de convertiré en fumadores. México parece inusual en términos de su prohibición de los cigarros electrónicos y la alta proporción de adolescentes que creen que éstos son tan peligrosos o más peligrosos que los cigarrillos de tabaco. Este último hallazgo apunta a las comunicaciones sobre este tema por parte de las autoridades sanitarias mexicanas.

Si los autores del estudio americano y de los dos estudios mexicanos querían evaluar objetivamente si los cigarros electrónicos reclutan a adolescentes a la adicción a la nicotina, y desde allí al consumo de cigarrillos de tabaco, debieron haber considerado si el aumento en el uso de cigarros electrónicos está correlacionado con un incremento o reducción de la prevalencia de tabaquismo. Mas importante aún, los autores del estudio de seguimiento debieron haber comparado a aquellos que fumaban en la línea de base comparados con aquellos que usaban cigarros electrónicos al inicio del estudio. Si aquellos que experimentaron usando cigarros electrónicos hubieran mostrado más consumo de cigarrillos de tabaco en el seguimiento, respecto de aquellos que en el estudio de inicio experimentaron con dichos cigarrillos, entonces los autores del estudio habrían tenido un argumento viable.

Para que los cigarros electrónicos y productos relacionados puedan servir como “puerta de entrada” al tabaquismo, una persona debería poder demostrar que la experimentación inicial con esos productos conduce a un uso diario de los mismos y de ahí a una transición hacia el consumo de cigarrillos de tabaco para un mayor y más rápido golpe de nicotina. Como lo señala Leventhal (en comunicaciones informales), fueron tan pocos los jóvenes que señalaron usar cigarros electrónicos más de 3 días al mes, que no pudo mostrar tal progresión.

De hecho, en los EEUU y en la Gran Bretaña, donde se dispone de tales datos, el uso creciente de cigarros electrónicos se ha relacionado claramente con la reducción del tabaquismo entre adolescentes y adultos. Casi todo el uso no-experimental de cigarros electrónicos realizado por los adolescentes ha sido realizado por éstos para alejarse de los cigarrillos de tabaco. En otras palabras, los cigarros electrónicos están demostrando ser una “puerta de salida” de los cigarrillos para los fumadores adolescentes y jóvenes que de otra manera probablemente se convertirían en fumadores.

De particular valor es el siguiente conjunto de gráficos desarrollado por Clive Bates, utilizando datos de vigilancia del CDC (Centers for Disease Control and Prevention) y MTF (estudio Monitoring the Future) estadounidenses:

  • Gráficas que muestran reducciones en el consumo de tabaco en adolescentes estadounidenses simultáneos con un mayor uso de cigarros electrónicos
  • Gráfica del CDC y gráfico Bates de los datos del Monitoreo del Futuro (SAMHSA), recortado y pegado por Bates, junio de 2017

Las dos gráficas que siguen están anotados para mostrar las características principales de los datos más recientes sobre el consumo de tabaco entre los jóvenes en los Estados Unidos.

El primer cuadro es de la Encuesta Nacional sobre el tabaco juvenil, publicada en junio de 2017 (Jamal A, Gentzke A, Hu SS, Cullen KA, Apelberg BJ, Homa DM, et al. Tobacco Use Among Middle and High School Students – United States, 2011-2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017 Jun 16;66(23):597–6).

La Figura 1 proviene del Reporte de Morbilidad y Mortalidad Semanal del CDC (MMWR) del 16 de junio de 2017. Las anotaciones y flechas rojas suplementarias fueron insertadas por Clive Bates.

Este gráfica muestra reducción del uso de todos los productos de tabaco combustibles de 2011 a 2016 , con grandes incrementos en el uso de cigarros electrónicos, 2011 a 2015, luego una disminución en 2016. De 2011 a 2015 no hubo cambios significativos en el porcentaje de estudiantes que usan productos de tabaco, a pesar del gran aumento en el uso de cigarros electrónicos. 2016 mostró una disminución en el porcentaje de adolescentes que usan cualquiera de esos productos. Estos datos proporcionan evidencia convincente de que la gran mayoría de los estudiantes que usan cigarros electrónicos eran estudiantes que ya usaban productos de tabaco y evidencia convincente de que las reducciones en el uso de otros productos relacionados con el tabaco pueden deberse en gran parte a que los adolescentes cambian a cigarros electrónicos y productos de vapor relacionados.

La segunda gráfica, como se muestra enseguida, se deriva de los datos del estudio Monitoring the Future 2016 de la Universidad de Michigan, que tiene una serie cronológica que data de 1975 para el tabaquismo en el doceavo grado escolar (Miech RA, Johnston LD, O’Malley PM, Bachman JG, Schulenberg JE. Monitoring the Future national survey results on drug use, 1975-2016: Data tables. Table 2 – Trends in Prevalence of Use of Cigarettes. University of Michigan; Ann Arbor: 2016).

Clive Bates generó este gráfico para mostrar el aumento en la Tasa de Disminución después de la introducción al mercado de los cigarros electrónicos (2010­2015). Esto proporciona más evidencia de que esta acelerada Tasa de Disminución probablemente se deba a que los adolescentes fumadores migran a los cigarros electrónicos y los adolescentes que de otro modo habrían comenzado a fumar tabaco van hacia los cigarros electrónicos.

Comentario sobre el meta-análisis de Soneji et al
PubMed Commons (20/07/2017)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/myncbi/samir.soneji.1/comments/

El meta-análisis de Soneji que trata sobre el tema de los cigarros electrónicos y el posterior consumo de tabaco entre los adolescentes, resumió los datos de nueve estudios, todos los cuales comparten los mismos defectos, lo que llevó a una conclusión incorrecta.

Estos estudios no diferenciaron el uso de “una sola vez” o el uso ocasional respecto del uso diario constante. En el seguimiento, ningún estudio comparó el consumo de cigarrillos de tabaco en los experimentadores de cigarros electrónicos con jóvenes que habían experimentado con o usado cigarrillos al inicio del estudio. Tal comparación habría reflejado las tasas de tabaquismo en el seguimiento en estas mismas poblaciones, si los cigarros electrónicos no estuvieran disponibles.

Dados estos defectos, la única conclusión que puede extraerse razonablemente de los estudios individuales o de este meta-análisis es que los adolescentes que tienden a experimentar con productos desaprobados por los adultos son más propensos a usar cigarros electrónicos y cigarrillos de tabaco que los jóvenes no propensos a tal experimentación. Ni los estudios individuales ni este meta-análisis nos dan motivos para esperar que al reducir el acceso a los cigarros electrónicos o hacerlos poco atractivos para los usuarios potenciales, se reduzca el número de adolescentes reclutados a la adicción a la nicotina.

La cuestión de si los cigarros electrónicos reclutan adolescentes estadounidenses a la adicción a la nicotina ya ha sido respondida. En junio de 2017, el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) publicó su 6º informe anual que muestra el uso de productos relacionados con el tabaco por estudiantes de secundaria, por tipo o producto, y que incluyó a los cigarros electrónicos. Durante este periodo, el uso de cigarros electrónicos ha pasado de 1.5% de estudiantes de secundaria en 2011 a 16.0% en 2015 y 11.3% en 2016, con reducciones significativas en el consumo de cigarrillos de tabaco casi todos los años y ningún cambio significativo en el porcentaje de estudiantes de escuela preparatoria que usan cualquiera de esos productos.

Los datos sobre estudiantes de escuela secundaria reflejan el mismo patrón, con números mucho más pequeños. Si, como alega Soneji et al, los cigarros electrónicos estuvieran atrayendo a un número significativo de adolescentes que de otra forma no habrían consumido productos de tabaco, habría habido un aumento significativo de un año a otro en el porcentaje de adolescentes que usan productos relacionados con el tabaco. Esto no ocurrió. El hecho de que esto haya ocurrido año tras año valida la impresión de que los adolescentes atraídos por los cigarros electrónicos son los que habrían consumido cigarrillos de tabaco si los cigarros electrónicos no hubieran estado disponibles.

Ha llegado el momento de que las autoridades de salud pública consideren la posibilidad de que los cigarros electrónicos, aunque no libres de riesgos, puedan promoverse para prevenir el tabaquismo y el abandono del hábito tabáquico entre los adolescentes propensos a fumar, sin atraer aún más adolescentes a la experimentación con nicotina.

Joel L. Nitzkin, MD, MPH, DPA
Principal Consultant, JLN, MD Associates, LLC
Senior Fellow for Tobacco Policy, R Street Institute
4939 Chestnut Street
New Orleans, LA 70115-2941
Land Line Phone 504 899 7893
Cell Phone 504 606 7043
Fax 504 899 7557
Skypename jlnitzkin
http://jln-md.com

Referencias
1. Soneji S, Barrington-Trimis JL, Wills TA et al. Association Between Initial Use of e-Cigarettes and Subsequent Cigarette Smoking Among Adolescents and Young Adults. JAMA Pediatrics. 2017 June 26:E1-E10. doi:10.1001/jamapediatrics.2017.1488
2. Jamal A, Getrzke A, Hu SS et al. Tobacco Use Among Middle and High School Students — United States, 2011-2016. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2017;66(23) (June 16):597-603.
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/66/wr/pdfs/mm6623a1.pdf

 

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