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Resumen

Hay una gran preocupación (sobre todo en los EUA) por el llamado efecto de “portón de entrada” (gateway) hacia el tabaquismo, es decir, que el uso del cigarro electrónico sirva de “enganche” o mecanismo de “reclutamiento” hacia el uso de cigarro convencional, ya sea por adultos o por menores de edad que no fuman (y que, se supone, no fumarían si no hubieran probado el cigarro electrónico).

La existencia de dicho efecto “portón de entrada” debe ser verificada en base a estudios de población, preferentemente de tipo longitudinal (seguimiento de una misma población a diferentes tiempos). Se han llevado a cabo este tipo de estudios (los citamos mas adelante) en los EUA, el Reino Unido, Corea (y en México, ver C8 ).

Varios estudios que han sido muy citados y publicitados en los EUA alegan haber detectado un efecto “portón de entr ada” en adolescentes. Las conclusiones de dichos estudios son apoyadas en el informe (comisionado por la FDA) de la Academia Nacional de Ciencias Ingeniería Medicina (NESEM) de los EUA. Sin embargo, éstos muestran serias deficiencias técnicas relacionadas con el manejo de variables estadísticas, además de estar en contradicción con datos de censos y encuestas. Por lo tanto, han sido duramente criticados, ya que

  • alegan una causalidad de vapear a fumar sin haber atendido bien la multiplicidad de las vías causales (confounding)no distinguen entre el uso exploratorio infrecuente y uso habitual del cigarro electrónico y convencional
  • no consideran la fragilidad de los resultados ante la extraordinaria dificultad de controlar los variables de confusión (confounders)
  • no siguen a la muestra con suficiente frecuencia y detalle
  • no consideran la causalidad inversa: fumar ocasiona vapear (el vapeo como “portón de salida” del tabaquismo)
  • emiten conclusiones alarmantes por riesgos pero ignoran que el efecto demográfico neto es despreciable

Además, el alegar que el vapeo está significativamente reclutando fumadores nuevos entre los adolescentes va en contra de los censos de prevalencia de tabaquismo en este sector en los EUA. Las estadísticas (ver aquí) muestran que la proporción de fumadores ha decaído entre adolescentes (al menos en los EUA) con una rapidez sin precedentes justo desde 2011, que es cuando el vapeo se torna un pasatiempo popular entre ellos (su uso ha aumentado desde 2011, rebasando con creces el uso del cigarro de tabaco). Los mismos censos muestran que la inmensa mayoría vapea con muy poca frecuencia (menos de 5 días por mes) y que lo hace predominantemente con líquidos sin nicotina (lo cual desarma el argumento de la adicción). Si hay un efecto “portón de entrada” su capacidad de reclutamiento hacia el tabaquismo en adolescentes es despreciable.

A la par de los estudios llevados a cabo en los EUA, estudios con mejor diseño en el Reino Unido obtuvieron mejores datos sobre frecuencia de uso, sobre el nivel de tabaquismo de usuarios, en muestras grandes de decenas de miles de adolescentes. Los resultados muestran que el uso del cigarro electrónico por adolescentes que no fuman es preponderantemente exploratorio, mientras que el uso habitual es casi exclusivo en adolescentes que ya fuman. En resumen:

Los estudios en los EUA que reclaman haber detectado que los cigarros electrónicos propician el tránsito de adolescentes hacia el tabaquismo (efecto “portón de entrada”) han recibido mucha publicidad, pese a mostrar serios problemas metodológicos, por lo que han sido duramente criticados. Si acaso el vapeo recluta algunos adolescentes a fumar cigarros en los EUA y el Reino Unido, su capacidad de reclutamiento es muy débil dada la rápida disminución de la proporción de menores de edad que fuman.en estos países de uso extendido de cigarros electrónicos. Estudios de mejor diseño en el Reino Unido muestran que el uso del cigarro electrónico en adolescentes es predominantemente exploratorio sin conducirlos al tabaquismo.

Pese a la evidencia en contra y a las críticas, muchos en la comunidad de salud pública en los EUA insisten en declarar que el cigarro electrónico está conduciendo a los adolescentes al tabaquismo, o que al menos este es un asunto en controversia. Este efecto “portón de entrada” es tema recurrente en las campañas de desinformación contra el cigarro electrónico. Sin embargo, esta insistencia en mantener vivo y prominente a este efecto obedece más a consideraciones políticas e ideológicas de las burocracias de control del tabaco que a la evidencia recabada en estudios y en censos.

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Estudios en los EUA que alegan haber detectado efecto “portón de entrada”

Se han llevado a cabo en los Estados Unidos de América (EUA) varios estudios longitudinales (seguimiento de una población) que alegan haber detectado un efecto “puerta de entrada” en adolescentes:

  • A M Leventhal et al, “Association of Electronic Cigarette Use With Initiation of Combustible Tobacco Product Smoking in Early Adolescence”, JAMA. 2015;314(7):700-707. doi:10.1001/jama.2015.8950
  • Wills, T. A. et al (2016). “Longitudinal study of e-cigarette use and onset of cigarette smoking among high school students in Hawaii”. Tobacco Control, Advance online publication January 25, 2016, 1-6. doi:10.1136/tobaccocontrol-2015-052705
  • B A Primack et al, “Progression to Traditional Cigarette Smoking After Electronic Cigarette Use Among US Adolescents and Young Adults”, JAMA Pediatr. 2015;169(11): 1018-1023. doi:10.1001/jamapediatrics.2015.1742
Estos tres estudios y una docena mas fueron recopilados en el siguiente “meta-análisis” (análisis de una muestra grande construida al juntar muestras individuales de varios estudios menores incluyendo a su propio estudio y a los tres citados):

  • S Soneji et al. “Association Between Initial Use of e-Cigarettes and Subsequent Cigarette Smoking Among Adolescents and Young Adults. A Systematic Review and Meta-analysis”. JAMA Pediatr. 2017;171(8):788-797. doi:10.1001/jamapediatrics.2017.1488  Texto Completo

Sus conclusiones fueron:

Conclusiones: “El uso del cigarro electrónico está asociado a un riesgo mayor de uso subsecuente de iniciación a fumar y haber fumado en los últimos 30 días. Una regulación estricta podría potencialmente reducir su uso por jóvenes y posiblemente limitar la carga a la salud por fumar cigarros a nivel poblacional”

Impacto mediático de estos estudios. El meta-análisis de Soneji et al simplemente estudió la asociación entre uso exploratorio del cigarro electrónico y del convencional, ya que el criterio “haber fumado alguna vez en los últimos 30 días” dista mucho de ser una iniciación al tabaquismo (como mostramos más adelante, cuando mucho el 25-30% de quienes prueban un cigarro transitan hacia el uso habitual). Sin embargo, estos estudios han dado pie a una intensa campaña mediática que pinta en forma alarmante al uso del cigarro electrónico como la antesala de adolescentes hacia el tabaquismo. Dicha afirmación carece de sustento empírico, por lo que se reduce a un alegato que sirve a la agenda política de ciertas burocracias del control de tabaco (sobre todo en los EEUU).

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El informe de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina de los EUA

El recientemente publicado informe de la Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina de los EUA (NASEM ver en detalle):

National Academy of Sciences Engineering Medicine NASEM. “Public Health Consequences of E-cigarettes. Consensus Study Report”. Resumen.  Versión completa pre-publicación.

apoya las conclusiones de los estudios anteriormente mencionados, afirmando que están respaldadas por “evidencia sustancial”:

“Hay evidencia sustancial de que el uso de cigarros electrónicos aumenta el riesgo de prueba (ever using) de cigarro convencional en adolescentes y adultos jóvenes” (Resumen)

“Más aún, ha aumentado la preocupación de que el cigarro electrónico inducirá a que los adolescentes empiecen a fumar cigarros de tabaco. El uso de cigarro electrónico entre menores de edad y adultos jóvenes es especialmente preocupante si causa dependencia o normalización del acto de fumar, y subsecuentemente conduzca a que menores de edad y adultos jóvenes empiecen a fumar cigarros de tabaco. Esto es en especial inquietante con respecto a jóvenes que de otra manera nunca hubieran fumado. Entre poblaciones de adultos, un alto grado de reducción o abstinencia de fumar que logre el uso de cigarro electrónico podría contribuir a reducir riesgos sanitarios. (página S-2)

El informe de la NASEM examina en en detalle, en su capítulo 16, la asociación y causalidad entre el uso del cigarro electrónico y el convencional en adolescentes. En este capítulo el informe favorece a los artículos longitudinales citados sin atender sus defectos metodológicos y sin atender a los artículos críticos. Es de notar que el informe también afirma que el uso de cigarro electrónico en adultos puede tener consecuencias benéficas a la salud pública.

A pesar de ser un documento muy extenso (más de 600 páginas), el Informe de la NASEM presenta serias debilidades metodológicas, en particular (pero no únicamente) en el tema de si el vapeo es “puerta de entrada” al tabaquismo en adolescentes en los EEUU. Más adelante ofrecemos varias críticas expertas de este documento.

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Problemas empíricos y metodológicos

Hay mucho escepticismo entre una gran parte de la comunidad de salud pública sobre los resultados de los artículos anteriormente citados. La crítica a estos estudios (la cual es directamente aplicable al informe de la NASEM) se encuentra en los siguientes trabajos:

Conclusiones. “Los estudios longitudinales que reportan un efecto de ‘portón de entrada’ al tabaquismo en adolescentes no logran persuadir de la existencia de una causalidad robusta de transito del cigarro electrónico al convencional. Cuando mucho demuestran que entre la minoría de los adolescentes que solo probaron cigarro electrónico una pequeña proporción acaba probando cigarro convencional uno o dos años después. Sin embargo, no hay evidencia de que la mera exploración de estos productos se traduzca en uso habitual.”

 

  • J F Etter, “Gateway effects and electronic cigarettes.” Addiction. 2017 Aug 7. https://doi: 10.1111/add.13924 (enlace)

Conclusiones “La hipótesis de que el cigarro electrónico es “portón de entrada” al tabaquismo no puede ser ni validada ni rechazada, ya que la evidencia que la sustentaría es débil e inconclusa. A pesar de sus débiles bases empíricas, esta hipótesis tiene mucha resonancia política. De hecho, es mas plausible que los datos indiquen que el adoptar el cigarro electrónico es una señal de que los que ya son adictos a la nicotina busquen formas menos dañinas, mas agradables, socialmente aceptadas y menos costosas para consumirla.”

 

  • R Polosa et al, “A critique of the US Surgeon General’s conclusions regarding e-cigarette use among youth and young adults in the United States of America”, Harm Reduction Journal, 2017 14:61. https://doi.org/10.1186/s12954-017-0187-5

Conclusiones “Sondeos nacionalmente representativos por muchos años indican que la mayoría del uso de cigarros electrónicos entre adolescentes en los EUA es infrecuente o exploratorio, y casi inexistente entre jóvenes que nunca han fumado. En dos grandes estudios de alcance nacional el uso regular de cigarro electrónico entre no-fumadores fue < 0.1% (NYTS 2015) y 0.7% (MTF 2014)”

 

 

Comentario. Sin embargo, los artículos anteriormente citados atienden principalmente la problemática empírica de los estudios que alegan haber detectado al efecto “puerta de entrada”. No atienden la problemática fundamental de estos estudios dentro de la metodología de las ciencias sociales: el tratamiento deficiente de los métodos estadísticos y de la causalidad entre variables aleatorias en estudios poblacionales.  Estos aspectos se encuentran discutidos en detalle en el siguiente artículo:

  • CV Philips. Gateway Effects: “Why the Cited Evidence Does Not Support Their Existence for Low-Risk Tobacco Products (and What Evidence Would)“. Int J Environ Res Public Health. 2015 May; 12(5): 5439–5464. doi: 10.3390/ijerph120505439. (Enlace) Acceso Libre

Resumen

A menudo se afirma que los medicamentos de bajo riesgo aún crean daños debido a los “efectos de portón de entrada”, los cuales causan el migrar al uso de una alternativa de alto riesgo.

Tales afirmaciones son populares entre los opositores a la reducción del daño del tabaquismo, los cuales declaran que los productos de tabaco de bajo riesgo (por ejemplo, cigarrillos electrónicos, tabaco por vía oral) provocan que las personas comiencen a fumar. A veces respaldan sus declaraciones por estudios empíricos que ostensiblemente pretenden sustentarlas. Sin embargo, estos estudios ignoran consistentemente las vías causales alternativas que pueden ser importantes, particularmente que las asociaciones observadas pueden representar una causalidad en la dirección opuesta (fumar provoca que las personas busquen alternativas de bajo riesgo) o que las mismas características individuales aumentan la posibilidad de usar cualquier producto de tabaco, lo cual es parte de la inherente confusión de las vías de causalidad entre las variables (confounding).

Debido a estas complicaciones, cualquier análisis útil debe abordar la simultaneidad y el confounding por una causa común. En la práctica, los análisis existentes parecen casi como si estuvieran diseñados para proporcionar “ejemplos de libro de texto” sobre cómo extraer conclusiones causales simplistas que no pueden ser fundamentadas en las asociaciones observadas.

El presente análisis examina qué pruebas y estrategias de investigación se necesitarían para detectar empíricamente a dicho “efecto de portón de entrada”, y si lo hubiera, (1) explicar conceptos metodológicos clave que incluyen la causalidad y la confusión sobre las vías causales, (2) examinar la lógica de la afirmación, (3) identificar datos potencialmente útiles y desechar falacias comunes en ambos lados del argumento, (4) así como presentar un ejemplo extenso de pruebas empíricas apropiadas.

El análisis demuestra que ninguno de los estudios empíricos hasta la fecha, que pretenden mostrar un “efecto de portón de entrada” de los productos de reducción del daño del tabaco en realidad lo hace. Las observaciones y los enfoques se pueden generalizar a otros casos donde la asociación observada de características individuales en datos de corte transversal podría resultar de cualquiera de varias relaciones causales.

Otro artículo que atiende la problemática metodológica de determinar la causalidad entre variables en estudios observacionales (cuando el experimento directo es imposible) es el siguiente:

  • Christenfeld, NJS; Sloan, RP; Carroll, D; Greenland, S. “Risk Factors, Confounding, and the Illusion of Statistical Control”. Psychosomatic Medicine: November-December 2004 – Volume 66 – Issue 6 – p 868-875. doi: 10.1097/01.psy.0000140008.70959.41 (Enlace) Acceso Libre

Resumen

Cuando los diseños experimentales son prematuros, impracticables o imposibles, los investigadores deben basarse en métodos estadísticos para ajustar efectos potenciales en la confusion de las vías causales entre las variables (confounding). Tales procedimientos son, sin embargo, bastante falibles. En este artículo examinamos varios errores que suelen ocurrir por el uso de ajustes estadísticos. El primero es inferir que un factor es causal porque predice un resultado incluso después de haber efectuado un “control estadístico” de otros factores. Esta inferencia es falaz cuando (como suele suceder) tal control implica eliminar la contribución lineal de variables medidas en forma imperfecta, o cuando algunas variables de confusión (confounders) no son medidas. La falacia inversa es inferir que un factor no es causalmente importante porque su asociación con el resultado es atenuada o eliminada por la inclusión de variables en el ajuste. Esta atenuación podría simplemente reflejar el hecho de que los variables tratadas como variables de confusión son de hecho variables intermediarias que son críticas en la cadena causal entre el factor estudiado y el resultado del estudio. Otros problemas surgen por medición deficiente del factor estudiado o del resultado, o porque las variables son solo modelos sustitutos (proxies) de construcciones subyacentes. El ajuste estadístico cumple una función útil, mas no puede transformar estudios observacionales en experimentos naturales, e involucra bastante mas juicios subjetivos de los que se imaginan muchos de los que lo practican.

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Resumen de la crítica a la hipótesis del “portón de entrada” al tabaquismo

Los puntos salientes en esta crítica indican que estos estudios:

Crítica Metodológica (artículo de CV Philips):

  • No atienden correctamente la confusión de las vías causales entre las variables (confounding). Los estudios pretenden haber encontrado que la variable “exposición al vapeo” es causa del resultado dado por la variable “inicio en el fumar” en adolescentes que nunca han fumado. Para establecer la relación causal es necesario “controlar” o “desconfundir” (deconfound) las covariables (variables aleatorias), o sea eliminar el “ruido” o “confusión” por variables (variables de confusión o confounders) que producen vías causales alternas a “inicio en el fumar”. Los estudios citados no atienden correctamente a la variable de confusión que mas puede confundir la causalidad: la propensión común (common liability) entre las variables “inicio a fumar” e “inicio a vapear”, la cual podría ser causante común de estas dos variables. Los adolescentes que tienen propensión en diversos grados (lo cual depende de muchos factores) a experimentar con un comportamiento “prohibido”, por ejemplo el fumar, tienen también propensión a experimentar con otro comportamiento “prohibido”: vapear, beber alcohol, probar mariguana. La propensión común pone en seria duda el resultado de causalidad simple: “exposición vapeo” causa “inicio en el fumar” que los estudios afirman haber detectado al reportar el efecto “portón de entrada”. Los estudios ignoran la enorme probabilidad de que la mayoría de los chicos que probaron el vapeo tienen propensión común con los que prueban fumar (es decir, que igualmente hubieran fumado aún sin haber vapeado). De hecho, sería más correcto suponer a esta propensión como la causa de inicio al tabaquismo, siendo “probar el vapeo” y “probar un cigarro” marcadores sustitutos (proxies) o variables intermediarias en esta causalidad.
  • Ignoran la posible causalidad inversa “puerta de salida” del tabaquismo. Como parte del tratamiento deficiente de la confusión de las vías causales entre las variables, los estudios que afirman haber detectado un efecto “portón de entrada” no atienden otras vías de causalidad, como por ejemplo “inicio en el vapeo” causa “cese de fumar”, lo que podría ser llamado efecto “puerta de salida” del tabaquismo Los datos demográficos apoyan el hecho de que esta vía causal podría ser mas preponderante que la del “portón de entrada”.
  • Mal manejo de las variables de confusión. Además de la propensión común hay otras variables de confusión que pueden afectar la causalidad. Los estudios citados consideran el “control” de variables de confusión tales como: origen étnico, condición socioeconómica, estatus de tabaquismo familiar. Para evaluar y cuantificar el efecto de estas variables (desconfundir) utilizan cuestionarios muy sencillos que de ninguna manera pueden capturar la complejidad de detectar la vía de causalidad buscada. En realidad, por mas bien diseñados que estén los estudios (que son observacionales), es prácticamente imposible “desconfundir” completamente cualquier relación causal. Sin embargo, los estudios citados ni siquiera lo hacen bien en forma aceptablemente aproximada.

Crítica a aspectos empíricos.

  • Inconsistencia con la evidencia recabada en sondeos poblacionales. La evidencia empírica no es consistente con la existencia de un efecto “portón de entrada” significativo. Las estadísticas [ESTADISTICAS] sobre consumo de productos de tabaco y cigarros electrónicos entre adolescentes en los EUA y el Reino Unido muestran en el periodo 2011 a 2015 una caída dramática del consumo de cigarros convencionales, la cual justamente coincide con el crecimiento explosivo del uso del cigarro electrónico en el mismo periodo (cuando este producto entra masivamente al mercado). Es evidente entonces que, incluso si existiera un efecto “portón de entrada” al tabaquismo, este efecto debe ser despreciable en comparación con la tendencia dominante que es la disminución de la tasa de fumadores entre adolescentes. Los datos estadísticos demuestran en forma empírica (pero contundente) que el cigarro electrónico no puede estar produciendo masivamente nuevos fumadores adolescentes si el número total de éstos está decayendo.
  • No toman en cuenta que los adolescentes predominantemente vapean sin nicotina (ver estadísticas). Esto prueba que no habrá riesgo significativo de “adicción”, que es una de las preocupaciones de quienes sugieren la existencia del efecto “puerta de entrada” (aunque nunca definen lo que entienden por “adicción”).
  • No distinguen entre experimentación y uso regular. La variable resultante de la causalidad buscada, “inicio de fumar”, no necesariamente denota una “entrada” al tabaquismo. Los estudios citados consideran como “vapeador” o “fumador” a aquel joven que ha probado el cigarro electrónico o el convencional una vez en los últimos 30 días. La asociación causal entre exploración y uso habitual no puede ser asumida como un hecho, debe ser verificada empíricamente. Como mostramos mas adelante, la evidencia empírica no apoya esta causalidad (mas adelante proporcionamos fuentes que sostienen el hecho de que aproximadamente sólo el 25% de quienes han probado el cigarro convencional acaban siendo fumadores habituales que fuman diariamente).
  • No dan un seguimiento lo suficientemente frecuente y detallado de la muestra. Los estudios examinan a las muestras a intervalos de tiempo demasiado grandes, lo cual dificulta la “deconfusión” de las vías causales que requiere distinguir y cuantificar entre un amplio espectro de frecuencia e intensidad el uso meramente exploratorio y el uso regular.

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Confusión de la causalidad de las variables: el punto más débil del argumento del “portón de entrada”

La principal crítica del efecto “portón de entrada” es la primera que aparece en la ista arriba: la deficiente incorporación de la confusión de la causalidad de las variables. Las críticas empíricas no descartan (ni prueban) la existencia de este efecto, aunque sugieren que, de existir, debe ser un efecto muy acotado y modesto, y de hecho despreciable en comparación con efectos, probablemente multi-factoriales, que sustentan la disminución de la prevalencia de fumadores entre adolescentes en los EUA.

A continuación proporcionamos la traducción de un texto escrito por el Dr Philips en el que critica la incorporación al informe de la NASEM de los estudios metodológicamente deficientes que afirman la detección del efecto “portón de entrada” del cigarro electrónico al tabaquismo en adolescentes en los EUA.

¿PORQUÉ SE EQUIVOCARON DE TAL MANERA LAS ACADEMIAS NACIONALES DE CIENCIAS, INGENIERÍA Y MEDICINA DE LOS EE.UU.AA. ACRECA DEL EFECTO “PUERTA DE ENTRADA”?

Por Carl V. Phillips.  Artículo publicado en el DailyVaper  (*)

(*) El Dr Philips otorgó permiso de traducir este artículo, mas  solicita se mencione que no supervisó ni revisó la  traducción.

Como se informó anteriormente, el reciente reporte de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina de los Estados Unidos de América (NASEM) acerca del vapeo y los cigarros electrónicos declaró que hay evidencia de un efecto de “portón de entrada” al tabaquismo: que el vapeo hace que los adolescentes y los adultos jóvenes comiencen a fumar. La realidad es que no existe tal evidencia. Entonces, ¿cómo cometieron ese error los autores del informe? La explicación más fácil es que simplemente mintieron sobre la evidencia, como lo hacen a menudo los informes comisionados por agencias gubernamentales (ie el US General Surgeon). Pero en este caso, el problema parece ser una ignorancia genuina sobre cómo hacer la ciencia adecuada.

La epidemiología observacional y las ciencias sociales relacionadas son mucho más difíciles de hacer correctamente que los ensayos clínicos o la mayoría de los estudios de laboratorio. Sin embargo, pretender que se han hecho correctamente es fácil y los investigadores pueden salirse con la suya haciendo un trabajo descuidado. En particular, no entienden cómo lidiar con la confusión de la causalidad de las variables (confounding), que es el principal problema en este caso.

La confusión sobre la causalidad de las variables existe cuando las personas expuestas (vapeadores) tienen un riesgo diferente para el resultado (fumar) que no es causado por la exposición (es decir, tendrían más probabilidades que de comenzar a fumar que el promedio de las personas, incluso si nunca intentaron vapear, o si los cigarros electrónicos nunca hubieran existido). Este es obviamente el caso de vapear y fumar. Mientras que algunos jóvenes son reacios experimentar con ambos productos, otros se inclinan por ellos.

Mi artículo sobre las afirmaciones de la existencia del efecto “puerta de entrada” atribuido al vapeo explica a detalle dicha confusión. Constituye un serio desafío científico separar las diferentes asociaciones en cualquier efecto de puerta de entrada (vapeo que en realidad causa el tabaquismo) de esta confusión. De hecho, es básicamente imposible resolver esto usando los métodos empleados por los estudios existentes. Los autores del informe NASEM aparentemente no entendieron esto. La mayoría de las personas que hacen epidemiología no lo entienden (el informe NASEM hace referencia a mi artículo, pero sugiere que los autores en realidad no lo leyeron, y mucho menos lo entendieron).

Los autores de NASEM destinan seis páginas a decir básicamente que el vapeo de una persona puede llevarla a fumar, a evitar fumar o ninguna de estas posibilidades. Luego ocupan dos páginas para elaborar sobre la importancia de constatar que es el vapeo el que precede al fumar, evitando (sin razón alguna) analizar la situación inversa, en la que se fuma antes y luego se pasa al vapeo: un punto útil pero trivial. Luego una página de lenguaje insustancial para impresionar al lector examinando el enorme desafío de la confusión en la causalidad de las variables. Su pobre comprensión de esta confusión se resume muy bien en su marco de referencia, que es la base a la que recurren para decidir que la asociación fue causal en lugar de sujeta a confusión. Ellos afirman que esta conclusión es apoyada por:

  1. 

Fuerza de la asociación;
  2. 
consistencia entre los estudios, investigadores, individuos, métodos de investigación y repeticiones;
  3. precedencia temporal del uso del cigarro electrónico en relación con el tabaquismo;
  4. exhaustividad mediante la cual los posibles efectos de confusión fueron abordados y descartados por los ajustes de las covariables u otros métodos; y
  5. respuesta a la dosis en la asociación.

El punto (3) es válido. Pero no lo son los puntos (1), (2) y (5) que están completamente equivocados, y no ofrecen ninguna distinción entre causalidad y variables de confusión. Un importante problema de las variables de confusión, como existe en el presente caso, será consistente en todos los estudios y producirá una fuerte asociación. La relación dosis-respuesta para controlar la confusión puede ser fácilmente mayor que el efecto de interés (es decir, es probable que alguien con mayor propensión a fumar también tenga propensión a vapear).

El punto (4) suena aparentemente científico, pero demuestra la comprensión simplista que los autores tienen acerca de la confusión en la causalidad de variables. Parecen no tener idea de lo que es la exhaustividad, ni qué métodos podrían usarse más allá del ajuste de las variables covariables. (Ofrezco algunos ejemplos en mi artículo, pero los autores del NASEM parecen no estar al tanto de ellos.) Lo más importante es que la idea de que la confusión de de la causalidad de las variables podría “descartarse” en este caso es absurda. Es difícil expresar lo risible que es esto. La confusión de la causalidad de las variables existe. Todavía existe después de que está parcialmente “controlada por”. Lo mejor que podríamos esperar es que intente detectar algún indicio de causalidad del efecto “portón de entrada” a pesar de ello.

El uso de “variables de control” – otros datos utilizados para tratar de eliminar estadísticamente los efectos de la confusión de la causalidad de las variables – es más complicado de lo que sugiere la práctica epidemiológica estándar. La práctica estándar consiste en tomar las variables que estén disponibles y esperar, prácticamente sin justificación, que controlen por cualquier confusión de la causalidad que pueda existir. Una buena práctica requiere identificar por adelantado las vías causales que crean la confusión, y luego recopilar aquellos datos que sean óptimos para tratar dichas variables de confusión (y, si eso no es posible, estar preparados para admitir que la confusión de las vías de causalidad no puede controlarse). Los autores de NASEM sugieren una comprensión básica de esto al tratar de enumerar los posibles casos de confusión de vías de causalidad, que identifican como: propensión al “riesgo”, acceso y exposición a productos y “factores sociodemográficos”.

Para lidiar con la propensión a la “asunción de riesgos” (por la cual realmente quieren decir desafiar las reglas y buscar sensaciones), los investigadores deben medir las variables que reflejan esta tendencia pero que son independientes del consumo de tabaco. Deberían tratar de recopilar datos sobre el uso de otras drogas, absentismo escolar, violación de las leyes de tránsito, y otras similares. En teoría, estos podrían ofrecer una medida perfecta de la propensión a la “asunción de riesgos”, lo que permitiría ver si era más probable que los vapeadores fumaran más tarde, en comparación con los no-vapeadores con la misma propensión a asumir riesgos.

Pero esbozar un indicio de comprensión es lo lejos que llegan. Aquí hay tres problemas mayores, cada uno constituyendo un defecto fatal en el análisis del informe la NASEM. En primer lugar, aunque los autores de la NASEM evaluaron correctamente la necesidad de identificar las posibles formas de confusión de la causalidad y usar esa evaluación para determinar las variables de control óptimas, los autores de los estudios reales (que citan) no hicieron eso. Se dedicaron a la práctica estándar de simplemente arrojar cualesquier variables a su disposición, y asumieron de forma poco realista que ello controlaría la confusión de vías de causalidad. De hecho, los “factores sociodemográficos” son realmente una forma de tratar de disfrazar ese enfoque como si tuviera una base científica. ¿Existe alguna razón para creer que las variables por origen étnico o región geográfica reducirán la confusión de la causalidad de las variables, en lugar de aumentarla o simplemente introducir ruido? No. Pero tales datos son fáciles de recolectar, y entonces los incorporan.

En segundo lugar, el relato sobre la perfecta medición de la propensión a asumir riesgos es un ejemplo poco realista que solo sirve para simplificar. Los investigadores solo pueden esperar una buena medida de propensión (y en este caso, ni siquiera tenían eso). Esto significa que las variables de control pueden, en el mejor de los casos, eliminar parte de la confusión de la causalidad de variables. Entonces, cuando las variables de control imperfectas parecen reducir los factores de confusión, la conclusión correcta es que es casi seguro que haya más “confusión residual” en el resultado. Pensando, “incorporar estas variables cambió nuestros resultados y, por lo tanto, ahora no tenemos más confusión”, como lo hicieron los autores del informe de la NASEM y los autores originales de los estudios reseñados, es común y absurdo. La conclusión correcta es que si hay algún efecto de “portón de entrada”, sigue siendo imposible separar la confusión sustancial residual en las vías de causalidad.

En tercer lugar, esa lista de vías causales deja fuera la fuente más importante de confusión: si a alguien le gusta o no consumir nicotina. Entre un quinto y un tercio de la población realmente le gusta consumir nicotina, y lo hacen incluso cuando el Estado trata de obligarlos a dejar de fumar. A una porción ligeramente mayor de la población le disgusta consumir nicotina y la evitará incluso cuando sea socialmente aceptable y de bajo costo. En el medio hay una distribución de apreciación positiva pero menos intensa. Esto solo, crea una gran asociación (confusión) entre el vapeo y el comportamiento de fumar. Existen métodos que podrían usarse para desentrañar esto, pero los autores de los estudios y los del informe NASEM parecen ignorarlos. En el mejor de los casos, algunos estudios tienen una medida del estatus de fumador de los padres, que es un indicador extremadamente aproximado de si a alguien le gusta la nicotina. Por lo tanto, aparte de la debilidad de lo que se hizo para abordar la confusión, los autores ni siquiera reconocieron la fuente principal de ésta.

Es informativo considerar qué mostrarían estos mismos métodos si se aplica a otros casos. ¿Comer en McDonalds es un “portón de entrada” para comer en Burger King? Entre las personas que nunca han comido en Burger King, aquellos que actualmente comen en McDonalds son indudablemente más propensos a hacerlo que el promedio. Les gustan las hamburguesas, están dispuestos a (y pueden) comer comida rápida, y así sucesivamente. Quizás hay algunos que visitan Burger King sólo por su historial con McDonalds (casos reales de “portón de entrada”), pero no podemos saberlo porque muchos lo habrían hecho incluso si McDonalds nunca se hubiera fundado. De hecho, en un mundo sin McDonalds, probablemente sería más probable que esas personas ya frecuentaran Burger King.

Para tomar un ejemplo aún más claro, ¿fumar un Marlboro del lote de fabricación # 123456 es un “portón de entrada” para luego fumar un Marlboro del lote # 123500? Supongamos que los datos muestran que dentro de una determinada población, lo primero está fuertemente asociado con lo segundo. ¿Es causal? Por supuesto no. Ambos lotes fueron enviados al mismo lugar donde los fumadores de Marlboro compran sus cigarrillos, así que fumaron de un lote y luego del otro. Si el primer lote hubiera sido enviado a otro lugar, todavía habrían fumado de segundo lote. La fuerte asociación obviamente no es causalidad. Ahora imagine que los investigadores trataron de controlar las variables habituales; esto ajustaría mucho la asociación, pero no casi toda. Los mismos métodos que los autores del informe de la NASEM creen que demuestran un efecto de “portón de entrada” todavía concluirían que esto, así como el ejemplo de comida rápida y un sinnúmero de otros ejemplos que no son “portón de entrada”, se demostró que era causal.

En resumen, todas las asociaciones observadas se explican fácilmente por la confusión de vías de causalidad, y las afirmaciones de los autores del informe de la NASEM de lo contrario demuestran su falta de comprensión acerca de esta confusión.

Esta no es una propuesta descarada. Muchos investigadores de salud pública no entienden nada de esto. No entienden que la confusión de vías causales puede crear una asociación fuerte y consistente que muestre una respuesta a la dosis. No entienden que incorporar ciegamente variables en las estadísticas no es una forma útil de controlar las confusiones, sin importar cuántas variables estén en una base de datos. No entienden que las medidas imperfectas de una vía de confusión causal dan como resultado una corrección incompleta de la confusión de la causalidad de las variables. Y, a pesar de ser personas en sí mismas, no parecen entender que las personas toman decisiones de consumo basadas principalmente en lo que les gusta consumir sin necesidad de que exista un portón de entrada”.

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Patrones y frecuencia de uso de fumar y vapear en adolescentes

De hecho, además de las debilidades señaladas anteriormente, es posible identificar más debilidades empíricas de estos estudios:

  • no describen el patrón complejo de uso de productos múltiples: ¿cuantos adolescentes que vapean también fuman (cigarros y otros productos de tabaco)?
  • no verifican que tan descriptiva es la medida de haber fumado o vapeado “al menos una vez en los últimos 30 días”: ¿lo han hecho diario, cada dos días, solo una vez en estos 30 días?
  • no verifican si el haber fumado “al menos una vez en los últimos 30 días” es un buen predictor de un estatus de fumador diario o habitual que puede ser tipificado como tabaquismo

El siguiente estudio transversal, basado en la muestra poblacional 2014 National Youth Tobacco Survey (NYTS), atiende estas cuestiones y examina en detalle los patrones de uso de cigarros electrónicos y otros productos de tabaco, así como cuantos días de uso real están reportando quienes han declarado en los cuestionarios uso de “al menos una vez en los últimos 30 días”:

A Villanti et al, Frequency of Youth E-Cigarette and Tobacco Use Patterns in the United States: Measurement Precision Is Critical to Inform Public Health. Nicotine & Tobacco Research, Volume 19, Issue 11, 1 November 2017, Pages 1345–1350, https://doi.org/10.1093/ntr/ntw388.  Enlace

Los resultados son reveladores, muestran efectivamente la propensión común al uso exploratorio del cigarro electrónico y de otros productos (cigarro convencional y otros productos de tabaco). O sea, los adolescentes que vapean habitualmente también fuman, siendo muy pocos los que vapean habitualmente sin haber fumado:

  • En 2014 la mayoría (83%) de estudiantes de secundaria y preparatoria (middle and high school) en los EEUU no habían usado cigarros electrónicos o algún producto de tabaco en los últimos 30 días.
  • Muy pocos estudiantes que reportaron no haber fumado habían usado un cigarro electrónico por 10 o mas días en los últimos 30 días (porcentaje < 0.1%).
  • Del 9.3% de los jóvenes que reportaron uso de cigarro electrónico en los últimos 30 días, el 63% también había usado algún producto de tabaco.
  • Del 37% (tomado del 9.3%) que fue usuario exclusivo de cigarro electrónico en los últimos 30 días, dos terceras partes (2.1%) había usado alguna vez un producto de tabaco combustible y un tercio (1.2%) nunca lo había hecho.
  • Entre los que fumaron al menos un cigarro de tabaco en los últimos 30 días, las categorías de mayor frecuencia son uso diario y uso infrecuente (1-2 días en el último mes) (ver estadísticas).
  • La mayoría de los que reportan consumo de un producto (cigarro electrónico, cigarro convencional, pipa de agua, puro, tabaco mascado) en los últimos 30 días han probado al menos otro producto.

Además, el estudio citado menciona que la medida de haber fumado en los últimos 30 días no predice adecuadamente la transición hacia un uso frecuente identificable con el tabaquismo:

“Actualmente, menos del 25% de los jóvenes que han probado alguna vez un cigarro progresan a fumar diario, lo cual indica que una gran proporción del uso de tabaco en la adolescencia es de tipo exploratorio y no conduce a un uso habitual a largo plazo.”

Para apoyar esta afirmación citan a los siguientes tres artículos que han estudiado en detalle los patrones de uso de tabaco en adolescentes durante los últimos 40 años:

  • Kozlowski LT Giovino GA.  “Softening of monthly cigarette use in youth and the need to harden measures in surveillance“. Prev Med Rep . 2014;1:53–55. doi:10.1016/j.pmedr.2014.10.003 (enlace)
  • Warner KE.  “The remarkable decrease in cigarette smoking by American youth: Further evidence“. Prev Med Rep . 2015;2:259–261. doi:10.1016/j.pmedr 2015.04.001 (enlace)
  • Saddleson ML Kozlowski LT Giovino GA Homish GG Mahoney MC Goniewicz ML. “Assessing 30-day quantity-frequency of U.S. adolescent cigarette smoking as a predictor of adult smoking 14 years later“. Drug Alcohol Depend . 2016;162:92–98. doi:10.1016/j.drugalcdep.2016.02.043 (enlace)

 

IMPORTANTE:  El hecho de que haber fumado una vez o (al menos) una vez en los en los últimos 30 días no predice un tránsito al tabaquismo. Los estudios que declaran haber encontrado que el cigarro electrónico conduce a los jóvenes al tabaquismo solo establecen correlaciones entre el vapeo experimental inicial y a tiempo de seguimiento estas medidas de uso de tabaco, las cuales no predicen un tránsito al tabaquismo. Por lo tanto, la hipótesis de que el cigarro electrónico conduce a los jóvenes al tabaquismo se sustenta en bases débiles y cuestionables.

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Estudios en el Reino Unido

En el Reino Unido se han llevado a cabo estudios que incorpora debidamente a algunas de las variables que omiten los estudios en los EEUU que declaran haber encontrado un efecto “portón de entrada”.como por ejemplo distinguir uso exploratorio del habitual, sondear a mayor frecuencia.

Los resultados de estos estudios muestran que el uso del cigarro electrónico entre adolescentes británicos es casi completamente reducible a exploración del producto, no a uso regular ni al tránsito hacia el tabaco. Además ilustran la propensión común entre fumar y vapear: los vapeadores habituales son también mayoritariamente fumadores o ex-fumadores. Esto surge de los siguientes estudios realizados en Inglaterra, los cuales también comenta el Informe del Royal College of Physicians:

 

  • L. Bauld et al. “Young People’s Use of E-Cigarettes across the United Kingdom: Findings from Five Surveys 2015–2017”.  Int. J. Environ. Res. Public Health 2017, 14(9), 973; doi:10.3390/ijerph14090973 (enlace)

Conclusiones “Sondeos a lo largo del Reino Unido muestran un patrón de uso consistente en los adolescentes: el uso exploratorio del cigarro electrónico no se torna en un uso habitual, es muy baja la proporción de su uso habitual en menores de edad que nunca han fumado”

 

  • AS Selya et al. “Evaluating the mutual pathways among electronic cigarette use, conventional smoking and nicotine dependence”. Addiction. 2017 Aug 25. doi: 10.1111/add.14013 (enlace)

Conclusiones “El presente estudio pone en duda la preocupación de que el uso del cigarro electrónico tenga el riesgo de producir posteriormente consumo regular de tabaco. La creciente exploración del uso del cigarro electrónico bien podría estar reemplazando (y no contribuyendo a) la exploración del uso del cigarro convencional. La dependencia de la nicotina no es un mecanismo significativo en el presunto efecto de reclutar jóvenes hacia el tabaquismo.”’

 

Conclusiones. “Las encuestas realizadas a adolescentes del Reino Unido indican que, aunque muchos hayan probado los cigarrillos electrónicos una o dos veces, su uso frecuente se limita casi por completo a aquellos que ya conocían el tabaco, sin pruebas de que ello conlleve una marcada progresión hacia el tabaquismo.”

Nuestro comentario. Los estudios británicos son de mucho más calidad que los estudios en los EEUU: incorporan mediciones de la frecuencia de uso y correlacionan mucho mejor con el nivel de tabaquismo de los adolescentes.  Los resultados no son tan distintos de los de los EEUU, sin embargo el contexto político si lo es.  Mientras que en el Reino Unido las instituciones de salud pública apoyan al uso recreativo del cigarro electrónico como parte de la estrategia oficial anti-tabaquismo,  sus contrapartes en los EEUU (así como la FDA y sus cuerpos médicos adscritos, el CDC) se oponen al uso recreativo del cigarro electrónico,  lo que explica su insistencia que raya en la obsesión de probar a viento y marea la existencia de un efecto “portón de entrada” al tabaquismo.  Sin embargo, la evidencia empírica y la consistencia metodológica señala claramente que, en caso de existir,  dicho efecto es demográficamente  despreciable.

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El impacto demográfico del vapeo de adolescentes

Los estudios que declaran haber encontrado un efecto “portón de entrada” han encontrado correlaciones positivas y estadísticamente significativas entre uso exploratorio del cigarro electrónico en tiempo inicial y al tiempo de seguimiento un uso “convencional” del cigarro de tabaco (haber fumado al menos una vez en los últimos 30 días). Como ya se ha mencionado (ver artículo y texto del Dr Philips) al no atender correctamente la confusión de vías causales, estas correlaciones distan mucho de establecer (incluso en forma aproximada) la relación causal dada por el efecto “portón de entrada”.

Supongamos (sin conceder) que estos estudios han obtenido un resultado metodológicamente correcto (vapear si aumenta las probabilidades de acabar fumando), que han prácticamente eliminado la confusión de vías causales al controlar bien las variables de confusión (confounders), y que por ende la medida de uso en los últimos 30 días predice un tránsito al tabaquismo. Surge entonces la siguiente pregunta, si en vez de hablar de riesgos y probabilidades buscamos encontrar cuantos adolescentes en una muestra inicial que inicialmente vapearon sin fumar acabaron fumando. En otras palabras: ¿cuál es el impacto demográfico el efecto “portón de entrada” al tabaquismo (suponiendo que dicho efecto es real)?

Para ilustrar el efecto demográfico, podemos considerar un ejemplo que apareció recientemente en el blog del Dr Brad Radu (enlace), en el cual examina un estudio de la Universidad de California en San Francisco que fue publicado en la revista Journal of the American Medical Association, Pediatrics. Citando al Dr Radu:

“Los investigadores reportan que los adolescentes que han usado alguna vez cigarros electrónicos, pipas de agua y otros productos combustibles de tabaco (mas no cigarros) al tiempo base inicial, muestran, al tiempo de seguimiento un año después, entre 2 y 3 veces mas probabilidad de acabar fumando cigarros (al menos una vez en los últimos 30 días) que quienes no habían probado producto alguno (ni cigarros cigarros electrónicos ni algún otros producto). Aquellos que habían probado dos productos o mas tuvieron 3.8 veces mas probabilidad de acabar fumando.”

Suponiendo que el resultado final (haber fumado cigarro al menos una vez en los últimos 30 días) es un buen indicador de tránsito al tabaquismo, ¿de cuantos chicos estamos hablando? ¿Cuántos de ellos habían vapeado? ¿Cuántos están transitando al tabaquismo sin haber probado cigarros o productos de tabaco o cigarros electrónicos? El Dr Rodu examinó los datos del estudio y encontró los siguientes números:

De la muestra inicial de unos 9000 adolescentes, 219 reportaron un año después haber fumado al menos una vez en los últimos 30 días. De estos 219 que fumaron:

  • 175 chicos nunca había probado un año antes producto alguno (ni cigarro electrónico ni cigarro convencional ni otro producto de tabaco).
  • 11 chicos solo 11 habían probado un año antes el cigarro electrónico y 36 otros productos de tabaco (no cigarros).

O sea, el 80% de los chicos que estarían en tránsito al tabaquismo nunca probaron un año antes el cigarro electrónico (ni otro producto de tabaco distinto al cigarro). Solo el 5% probaron un año antes un cigarro electrónico. Evidentemente, si suponemos que el haber probado un cigarro electrónico causó el fumar un año después (y por lo tanto transitar al tabaquismo), entonces la contribución del cigarro electrónico a este “portón de entrada” es solo el 5% de los que transitarían al tabaquismo sin haber jamás vapeado. En otras palabras, si no existieran los cigarros electrónicos y si este estudio verdaderamente midiera el “portón de entrada”, habría un 5% menos adolescentes que transitan al tabaquismo. Otro 85% de todas maneras hubiera transitado.

Se podría argumentar que un 5% en una muestra grande (millones) implicaría que el vapeo está generando numerosos nuevos fumadores, lo cual podría ser preocupante. Sin embargo, en el caso de los EUA la prevalencia de fumadores entre adolescentes está disminuyendo a una tasa sin precedentes (ver estadísiticas). Por lo tanto, se trataría de una contribución de un 5% a una población (adolescentes fumadores) que está en declive acelerado. En otras palabras, sería un efecto prácticamente despreciable ante una tendencia dominante (disminución de la prevalencia de fumadores).

Obviamente, las suposiciones que hemos hecho son demasiado simplistas. Es evidente que el estudio analizado por el Dr Rodu (como los que hemos citado) no demuestran la existencia del efecto “portón de entrada”, lo cual no implica que no exista. Sin embargo, incluso si este existiera, no es evidente que tenga un impacto demográfico preocupante. Esto depende de muchas variables que no han sido tomadas e cuenta y que también pueden influenciar los patrones y la frecuencia de uso de cigarros electrónicos y convencionales y productos de tabaco en los adolescentes, como por ejemplo: la disponibilidad de los productos, la propensión común a explorar los productos, la presión social, las medidas anti-tabaco, las restricciones de edad en su compra, etc. El considerar correctamente a estas variables es sumamente difícil. Los estudios llevados a cabo en el Reino Unido, que hemos citado, son los que mejor lo han hecho.