Contenido
- Estudio deficiente (aunque muy citado)
- Estudio tendencioso: conclusiones alarmistas sin base
- Reporte tendencioso sobre emisiones de partículas en casas habitación
- Niveles de nicotina en el vapor ambiental: ¿puede generar dependencia en no-fumadores?
- Evaluación distorsionada de la OMS sobre el vapor ambiental
- Comentario sobre las partículas PM2.5 en el vapor
Estudio deficiente (aunque muy citado)
Hemos mostrado, en base a la evidencia de alta calidad, que la exposición al aerosol ambiental del cigarro electrónico no produce efectos apreciables nocivos a la salud de personas en el entorno. Sin embargo, hay mucha desinformación sobre el aerosol ambiental, la cual suele citar frecuentemente como evidencia a un estudio por Schober y colegas que padece errores metodológicos serios, por lo que sus conclusiones alarmistas son muy cuestionables.
El estudio de Schober et al
Schober W, Szendrei K, Matzen W, Osiander-Fuchs H, Heitmann D, Schettgen T, Jörres RA, Fromme H. “Use of electronic cigarettes (e-cigarettes) impairs indoor air quality and increases FeNO levels of e-cigarette consumers“. Int J Hyg Environ Health. 2014 Jul;217(6):628-37. doi: 10.1016/j.ijheh.2013.11.003. Epub 2013 Dec 6. (Enlace).
Resumen
A pesar de la reciente popularidad de los cigarrillos electrónicos, hasta la fecha solo se dispone de datos limitados sobre su seguridad tanto para los usuarios como para los “fumadores” de segunda mano. El presente estudio informa una exhaustiva evaluación de la exposición interna y externa de las emisiones de cigarrillos electrónicos en términos de partículas (PM), concentraciones de partículas (PNC), compuestos orgánicos volátiles (COV), hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP), carbonilos y metales.
En seis sesiones de vapeo, nueve voluntarios consumieron cigarrillos electrónicos con y sin nicotina en una habitación bien ventilada durante dos horas. Analizamos los niveles de contaminantes de cigarrillos electrónicos en el aire interior y los efectos monitoreados sobre la liberación de FeNO y el perfil de metabolitos urinarios de los sujetos. A modo de comparación, los componentes de las soluciones de cigarrillos electrónicos (líquidos) se analizaron adicionalmente.
Durante las sesiones de vapeo, se encontraron cantidades sustanciales de 1,2-propanodiol, glicerina y nicotina en la fase gaseosa, así como altas concentraciones de PM2.5 (media de 197 μg / m (3)). La concentración de HAP carcinogénico putativo en el aire interior aumentó en un 20% a 147 ng / m (3), y el aluminio mostró un aumento de 2,4 veces. El PNC varió de 48,620 a 88,386 partículas / cm (3) (mediana), con picos a diámetros de 24-36 nm. FeNO aumentó en 7 de 9 personas.
El contenido de nicotina de los líquidos varió y fue 1.2 veces más alto que el declarado por el fabricante. Nuestros datos confirman que los cigarrillos electrónicos no están libres de emisiones y que sus contaminantes podrían ser un problema de salud para los usuarios y fumadores de segunda mano.
En particular, las partículas ultrafinas formadas a partir del vapor de 1,2-propanodiol sobresaturado pueden depositarse en el pulmón, y la nicotina en forma de aerosol parece capaz de aumentar la liberación de la molécula de señalización inflamatoria NO tras la inhalación. En vista de la seguridad del consumidor, los cigarrillos electrónicos y los líquidos de nicotina deberían estar oficialmente regulados y etiquetados con las advertencias apropiadas de los posibles efectos en la salud, particularmente del riesgo de toxicidad en los niños.
Respuesta crítica a este artículo
Los doctores Carl V Philips e Igor Burstyn respondieron a este estudio mediante una carta al editor de la misma revista (International Journal of Hygiene and Environmental Health):
Ni el artículo ni la carta al editor son de acceso libre. Sin embargo, el texto completo de la carta está disponible en el blog del Dr Philips (enlace), por lo que la traducimos integra a continuación:
E-cigarette use and indoor air quality: methodological limitations: response to W. Schober et al.’s “use of electronic cigarettes (e-cigarettes) impairs indoor air quality and increases FeNO levels of e-cigarette consumers”. (Enlace) (*)
(*) El Dr Philips otorgó el permiso de traducir este artículo, mas solicita que se mencione que no supervisó ni revisó la traducción.
El artículo publicado recientemente por Schober et al. [1] sobre la contaminación ambiental del aire por el uso de cigarros electrónicos sugiere un error de laboratorio, una mala comprensión de los resultados medidos y un sesgo político no reconocido por parte de los autores. Los autores deben ser premiados por el análisis del líquido del cigarro electrónico como parte de este estudio del aerosol, lo que se ha observado como una omisión grave en investigaciones anteriores [2]. Los resultados medidos, sin embargo, son sospechosos, y las conclusiones aún más.
La metodología está pobremente descrita: los autores parecen desconocer el hecho de que el comportamiento del vapeador influye fuertemente en la liberación ambiental del aerosol de los cigarros electrónicos, y el estudio fracasa en no reportar o controlar detalles relevantes acerca del comportamiento de los sujetos. Los usuarios experimentados pueden maximizar la eficiencia y casi eliminar la liberación al medio ambiente, mientras que los nuevos usuarios (o usuarios experimentados que intencionalmente producen nubes visibles a costa de un consumo ineficiente) pueden liberar una gran parte del aerosol en el medio ambiente. Los autores no informan la eficacia del comportamiento, aunque sabemos que reclutaron usuarios inexpertos (fumadores que recibieron breves instrucciones sobre cómo usar los cigarros electrónicos). Las mediciones ambientales fueron más altas cuando los usuarios usaban cigarrillos electrónicos sin nicotina (Tabla 2), lo que demuestra los efectos del comportamiento: sin nicotina, los usuarios no tienen ninguna razón para inhalar de manera tal que absorban el aerosol de manera eficiente.
Los autores hacen hincapié en el aumento de los hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP) en su cámara de prueba, pero el uso correcto de los cigarros electrónicos no produce HAP. Esto sugiere cualquiera de lo siguiente: que los usuarios inexpertos estaban sobrecalentando sus dispositivos, los dispositivos estaban defectuosos, los HAP provenían de los propios usuarios (que eran fumadores) o errores de laboratorio. En estudios anteriores, altos valores de HAP se han atribuido a errores de laboratorio, probablemente a la contaminación cruzada con el humo del cigarrillo, lo que se consideró como un cuestionamiento a todos los resultados del estudio [2,3]. Pero incluso si los resultados no fueron errores de laboratorio, no parecen problemáticos: los autores no muestran un aumento en el HAP más carcinogénico medido (benzo[a]pireno) y todos los demás “aumentos” informados estuvieron dentro del error experimental informado por los autores.
Los resultados sobre los metales que se presentan sin intentar determinar la molécula original son engañosos, evocando pensamientos de moléculas peligrosas, pero probablemente en realidad representan las moléculas inofensivas comunes [2]. La presencia de sodio casi con certeza representa cantidades triviales de NaCl. Los autores hacen hincapié en el aluminio, pero parece que también es bajo la forma de sales biológicamente no importantes.
Los resultados sobre la exhalación de FeNO (Figura 1) son intrigantes, pero simplemente confirman que no hay evidencia de que exista un efecto biológico: en la mitad de los sujetos hay un efecto débil (aquellos con una línea base alta de FeNO) y no hay efecto en los sujetos con baja línea de base de FeNO. Es probable que si los datos se hubieran presentado como un cambio porcentual de la línea de base, no habría un aumento sistemático. Esto sugiere que no hay nada más que ruido experimental que los autores interpretaron como significativo.
Investigaciones adicionales de biomarcadores en aire exhalado, si se realizan a gran escala y bajo prácticas representativas del vapeo, podrían ser informativas sobre los efectos tempranos del vapeo en la salud. Los resultados actuales solo se pueden ver como tranquilizadores, en contraste con la forma en que se enlazaron.
Los autores encontraron (Figura 2) que la concentración urinaria de nicotina de los sujetos aumentó después de usar cigarros electrónicos sin nicotina, que atribuyen al hecho de que los sujetos eran fumadores, contrariamente a la metodología establecida. Cualquiera que sea la explicación, indica un grave error en la metodología que no se investigó adecuadamente.
El mayor problema, que sugiere tanto una falta de comprensión como un posible sesgo político, es el de haberse referido repetidamente a las gotas de aerosol como “partículas” y sugerir que se comportan de manera similar a las partículas sólidas. Si bien las gotitas son partículas en el sentido más amplio del término, en el contexto de la contaminación ambiental, ese término generalmente se refiere a partículas sólidas finas que pueden alojarse en o ser absorbidas a través de los pulmones intactas. Un líquido, por supuesto, simplemente se diluye en el torrente sanguíneo u otros líquidos corporales, independientemente del tamaño de partícula y la ubicación de la deposición. Por lo tanto, la extensa discusión sobre el tamaño de partículas, y mucho menos las afirmaciones explícitas sobre las implicaciones para la salud, es altamente engañosa.
De hecho, los resultados que encontraron no son tan diferentes de la exposición a “partículas” cuando alguien toma una ducha fría en términos de tamaño de “partículas” y concentraciones [4], lo que ilustra la necesidad de caracterizar los pequeños trozos de materia que dispersan luz, no simplemente determinar su presencia. El dispositivo que los autores usaron para detectar “partículas” no distingue entre pequeñas gotas y partículas sólidas; para evaluar cualquier partícula relevante para la salud, los autores debieron haber usado técnicas gravimétricas que determinaran la masa de partículas sólidas emitidas al aire. Como tal, el trabajo de los autores sufre de pruebas inadecuadas de su principal conclusión y confirma su sesgo: asumieron que las partículas relevantes para la salud estarían presentes en el aerosol, realizaron una prueba que fue incapaz de descartarlo, y luego interpretaron sus resultados como confirmación.
Los autores demuestran un sesgo político adicional, no revelado en su declaración de conflicto de intereses, (1) eligiendo cuidadosamente la literatura de biomarcadores existente, (2) haciendo afirmaciones sin fundamento sobre motivos para usar cigarros electrónicos, (3) incluyendo un irrelevante (e inexacto) discurso sobre los efectos de la nicotina, (4) sugiriendo que la comparación relevante para la política es entre un inexistente e imposible estado “libre de emisiones” y cualquier emisión, y (5) que recomienda restricciones sobre los cigarrillos electrónicos.
No logran evaluar las implicaciones de sus resultados para las personas expuestas al vapor ambiental, el quid de sus afirmaciones políticas, que mostrarían cuán trivial sería el impacto incluso suponiendo que sus resultados fueran válidos. Por supuesto, es imposible hacer una recomendación legítima de política sin analizar todos los impactos de la política propuesta; los resultados libres de contexto de un único estudio son claramente insuficientes. Varias regulaciones pueden o no estar justificadas, pero eso no se puede determinar sobre la base de la mera observación de que los cigarrillos electrónicos no son “libres de emisiones”. La inclusión de tales recomendaciones en un informe de investigación sugiere que los autores solo estaban haciendo la ciencia como un excusa para expresar sus creencias políticas.
Carl V Phillips, PhD, Director Científico de Consumer Advocates for Smoke-free Alternatives Association (CASAA), Estados Unidos de América
Igor Burstyn, PhD, Profesor Asociado, Escuela de Salud Pública, Universidad de Drexel, USA
Referencias
1. Schober W, Szendrei K, Matzen W, Osiander-Fuchs H, Heitmann D, Schettgen t, Jörres RA, Fromme H. Use of electronic cigarettes (e-cigarettes) impairs indoor air quality and increases FeNO levels of e-cigarette consumers. International Journal of Hygiene and Environmental Health, 2013 (online publication ahead of print).
2. Burstyn I. Peering through the mist: systematic review of what the chemistry of contaminants in electronic cigarettes tells us about health risks. BMC Public Health 2014, 14:18.
3. McAuley TR, Hopke PK, Zhao J, Babaian S: Comparison of the effects of e-cigarette vapor and cigarette smoke on indoor air quality. Inhalation Toxicology, 2012, 24:850–857.
4. Zhou Y, Benson JM, Irvin C, Irshad H, Chen YS. Particle size distribution and inhalation dose of shower water under selected operating conditions. Inhalation Toxicology 2007, 19(4):333-342.
Estudio tendencioso: conclusiones alarmistas sin base
La desinformación no abarca únicamente incompetencia técnica, también involucra emitir conclusiones alarmistas que no pueden ser justificadas por los resultados obtenidos. Quienes proceden de esta manera podrían estar aprovechando que la inmensa mayoría de los lectores (incluso especialistas) no leen el texto completo del estudio, solo el resumen y las conclusiones. Analizamos un estudio por Schripp y colegas que proporciona un ejemplo de esta actitud: en realidad encuentra muy poca toxicidad en el vapor ambiental, sin embargo concluye que el vapor ambiental si es un problema.
Estudio de Schripp et al
Schripp T, Markewitz D, Uhde E, Salthammer T. “Does e-cigarette consumption cause passive vaping?” Indoor Air. 2013 Feb;23(1):25-31. doi: 10.1111/j.1600-0668.2012.00792.x. (Enlace)
Resumen
El consumo de cigarrillos electrónicos (‘vaping’) se comercializa como una alternativa al tabaquismo convencional. Técnicamente, una mezcla de productos químicos que contienen líquidos portadores, sabores y, opcionalmente, nicotina se vaporiza e inhala. El presente estudio tiene como objetivo la determinación de la liberación de compuestos orgánicos volátiles (COV) y partículas (ultra) finas (FP / UFP) de un cigarrillo electrónico en condiciones de uso casi real en una cámara de prueba de emisión de 8 metros cúbicos en un laboratorio. Además, la mezcla inhalada se analiza en cámaras pequeñas. Un aumento en FP / UFP y COV podría determinarse después del uso del cigarro electrónico. Los componentes mas prominentes en la fase gaseosa son 1,2-propanodiol, 1,2,3-propanotriol, diacetina, aromatizantes y vestigios de nicotina. Como consecuencia, debe esperarse que exista un “vapeo pasivo” por el consumo de cigarrillos electrónicos. Además, el aerosol inhalado sufre cambios en el pulmón humano que suponemos que se atribuyen a la deposición y la evaporación.
Implicaciones prácticas:
El consumo de cigarrillos electrónicos marca una nueva fuente de exposición a químicos y aerosoles en el ambiente interior. Para evaluar el impacto de los cigarrillos electrónicos en la calidad del aire interior y para estimar el posible efecto del vapeo pasivo, se necesita información sobre las características químicas del vapor liberado.
Respuesta del Dr Carl V Philips
El Dr Philips ofrece en su blog una critica a la forma, entre vaga y engañosa, en la que los autores reportaron sus resultados . Traducimos esta crítica a continuación.
LA FÁBULA DEL VAPOR AMBIENTAL
Por Elaine Keller (con input de Carl V Philips)(*)
5 de septiembre de 2012 (enlace)
(*)El Dr Philips otorgó el permiso de traducir este artículo, mas solicita que se mencione que no supervisó ni revisó la traducción
“Cuando ocurrió el asesinato, el Sr. Smith estaba dando un discurso en la ciudad frente a 800 personas. Él no tenía sangre en su ropa. La policía no pudo encontrar en la escena del crimen rastros de evidencia que los condujera al Sr. Smith, y tampoco no pudieron encontrar un motivo para el crimen. El Sr. Smith es el principal sospechoso.“
La última oración es una conclusión confusa, en el sentido de ser desconcertante. Causa sorpresa o confusión porque actúa en contra de las expectativas del lector. Cuando tales conclusiones aparecen en un misterioso asesinato o rompecabezas, pueden ser entretenidas. Cuando aparecen en artículos de revistas científicas, son desconcertantes. O, en el espíritu de este blog, son mentiras.
Tomemos el caso del artículo publicado por investigadores alemanes sobre el tema de los productos químicos en el vapor de los cigarros electrónicos.
Schripp T, Markewitz D, Uhde E, Salthammer T. “Does e-cigarette consumption cause passive vaping?“
El último párrafo de la sección de Conclusiones dice:
“En general, el cigarro electrónico es una nueva fuente de compuestos orgánicos volátiles y partículas ultrafinas y finas en el ambiente interior. Por lo tanto, la pregunta de “vapeo pasivo” puede ser respondida afirmativamente. Sin embargo, con respecto a una evaluación relacionada con la salud del consumo de cigarros electrónicos, el impacto de la inhalación de vapor en el pulmón humano debería ser una preocupación principal “.
El lector tiene la impresión de que Schripp et al. encontraron sustancias químicas en el vapor del cigarrillo electrónico que definitivamente ponen en peligro la salud de los usuarios. La forma más probable en que los lectores interpretarán la frase “vapeo pasivo” es que los investigadores encontraron sustancias químicas en el vapor exhalado que también serían peligrosas para la salud de los terceros, dado que el CDC atribuye 49,000 muertes cada año al “tabaquismo pasivo” ”
La primera regla de la toxicología es “la dosis produce el veneno“. Esto significa que es importante saber no solo qué sustancias químicas están involucradas, sino también la cantidad de los químicos presentes. Casi cualquier sustancia (incluso agua) es tóxica en cantidades suficientemente grandes y muchos productos químicos “tóxicos” son inofensivos, o incluso útiles en algunos casos, en cantidades más pequeñas.
El flúor es un buen ejemplo de la primera regla de toxicología. En concentraciones de menos del 0.5 por ciento en pasta de dientes, el fluoruro de estaño y el fluoruro de sodio ayudan a fortalecer los dientes y prevenir las caries. Sin embargo, la sobredosis de pasta de dientes puede causar dolor de estómago y posible bloqueo intestinal.
Entonces, ¿qué experimentos realizaron Schripp y sus colegas? Había dos partes. El “experimento de vapeo / smoking a gran escala” se realizó en una cámara de prueba de emisión de acero inoxidable de 8 metros cúbicos (aproximadamente del tamaño del interior del SUV familiar estadounidense o minivan, con las ventanas arriba y las rejillas de ventilación cerradas). Un voluntario se sentó en la cámara y se tomaron muestras de la calidad del aire después de 20 minutos para establecer una línea base. Luego, al voluntario se le dio un cigarro electrónico con uno de tres líquidos: sabor a manzana sin nicotina; con sabor a manzana con una concentración de nicotina de 1.8%; y sabor tabaco con nicotina al 1.8%. Esto fue seguido por una última prueba, en la cual el voluntario fumó un cigarrillo de tabaco.
Para el experimento de cámara de acero inoxidable a gran escala, los investigadores reportaron los 20 compuestos con las concentraciones más altas, comparándolos con las concentraciones al inicio del estudio. Catorce de los 20 compuestos que aumentaron para el humo del cigarrillo no mostraron un aumento sobre el valor inicial para el vapor de ninguna de las tres muestras de cigarro electrónico. Los seis compuestos que aumentaron para muestras de vapor fueron 2-butanona (MEK), ácido acético, acetona, isopreno, formaldehído y acetaldehído.
En sus conclusiones, los investigadores no señalaron que se encontraron muchos más compuestos en el humo que en el vapor, y no compararon las cantidades de compuestos medidas en vapor con las medidas en el humo. Las cantidades medidas en vapor variaron de 1/10 a 1/40 de las generadas por el humo del cigarrillo.
¿Qué tan peligrosos son los compuestos en el vapor? La Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA, por sus siglas en inglés) publica los límites de exposición permisibles (PEL) para cientos de sustancias químicas que pueden estar presentes en el aire en los lugares de trabajo. Cinco de los seis compuestos estaban presentes en cantidades que son menos del 1% del PEL. El sexto compuesto, el formaldehído, es producido naturalmente por el cuerpo humano, y estaba presente al 2.4% del PEL. Si los investigadores hubieran proporcionado esta comparación en sus datos, habría sido obvio que sus conclusiones no se ajustaban a los hechos.
Aparentemente los investigadores se sorprendieron de lo que no encontraron. “Aunque se detectaron trazas de 1,2-propanodiol [propilenglicol] solo dentro de la cámara de 8 metros cúbicos durante el consumo de cigarros electrónicos, este compuesto debe ser liberado debido al humo visible en el aliento exhalado. Para determinar directamente la composición de compuestos orgánicos volátiles (COV) en el aliento exhalado, un usuario de cigarros electrónicos exhalaba en una cámara de vidrio de 10 litros” (Curiosamente, esto podría interpretarse diciendo que “cambiamos nuestra metodología sobre la marcha porque no nos gustaba el resultado que estábamos obteniendo”).
Quizás también se sorprendieron de que la nicotina no apareciera en su lista de los 20 compuestos con la mayor concentración. El análisis de la exhalación capturada inmediatamente en la cámara de vidrio dio como resultado una lista diferente de sustancias químicas que el experimento de la cámara de acero inoxidable. El resumen del estudio dice: “Los componentes destacados en la fase gaseosa son 1,2-propanodiol, 1,2,3-propanotriol, diacetona, aromatizantes y trazas de nicotina. Como consecuencia, debe esperarse un “vapeo pasivo” por el consumo de cigarros electrónicos “.
La secuencia de estas afirmaciones llevaría al lector a creer que los productos químicos especificados en la primera oración conducen a una condición que denominan “vapeo pasivo” que implica que es similar en riesgo al “tabaquismo pasivo”.
Las cantidades extremadamente bajas en el experimento de la cámara de acero inoxidable indican que la mayoría de los químicos encontrados en la exhalación capturada concentrada desaparecen en el aire ambiente. Por ejemplo, aunque la nicotina estaba presente (en el 1.4% del límite de exposición) en el experimento de cámara de vidrio, no se detectó nicotina en absoluto en el experimento de cámara de acero inoxidable. Un espectador tendría que unir sus labios con los de un usuario de cigarro electrónico cuando éste exhala, para que el primero quede expuesto a todos los “componentes prominentes de la fase gaseosa” medidos en el experimento del recipiente de vidrio.
Incluso con esta exhalación boca a boca, el nivel más alto de exposición química en el segundo experimento (glicerina) es solo el 9.5% del PEL. Dos de los productos químicos no se consideran dañinos en absoluto. Como era de esperar, la mayor concentración fue para 1,2-propanodiol, también conocido como el transportador no tóxico, propilenglicol. Si se supone que el vapeo pasivo significa que los terceros están expuestos a niveles dañinos de sustancias químicas, ninguno de los experimentos en el estudio demostró la existencia del vapeo pasivo.
Nada en la desconcertante conclusión de este artículo informa al lector sobre el nivel extremadamente bajo de peligro que representan las cantidades de sustancias químicas detectadas. Una conclusión precisa podría haber sido que
“el consumo de cigarros electrónicos causa emisiones de aerosoles y compuestos orgánicos volátiles, como 1,2-propanodiol, sustancias aromatizantes y nicotina, al aire interior; sin embargo, las cantidades de estas sustancias son tan bajas que no representan un riesgo para la salud de los terceros o de los usuarios mismos “.
Reporte tendencioso sobre emisiones de partículas en casas habitación
El siguiente artículo observacional llevó a cabo una breve reseña de la literatura y midió las emisiones ambientales del vapor de cigarro electrónico en condiciones habitacionales:
Fernández E, Ballbè M, Sureda X, Fu M, Saltó, Martínez-Sánchez JM. Particulate Matter from Electronic Cigarettes and Conventional Cigarettes: a Systematic Review and Observational Study. Curr Envir Health Rpt (2015) 2:423–429 DOI 10.1007/s40572-015-0072-x (Enlace) Acceso Libre
Resumen
Objetivos: Revisar la literatura sobre la composición de aerosoles de cigarros electrónicos (CE) originada por el vapeo humano y describir la emisión de material particulado ≤ 2.5 μm de diámetro (PM (2.5)) de cigarros convencionales y del CE en una casa en condiciones de uso real.
Métodos: Realizamos una búsqueda sistemática de literatura en PubMed y Web of Science. Medimos PM (2.5) en cuatro hogares diferentes: uno de un fumador de cigarros convencionales, uno de un usuario de CE y dos de no-fumadores.
Resultados: La revisión identificó ocho investigaciones previas sobre la composición de aerosoles de CE originadas por el vapeo humano e indicó que las emisiones de CE pueden contener compuestos tóxicos potenciales como nicotina, carbonilos, metales y compuestos orgánicos volátiles (COV), además de partículas suspendidas. En el estudio observacional, la media de PM (2.5) fue de 9.88 μg / m³ en el hogar del usuario de CE y 9.53 y 9.36 μg / m³ en los hogares libres de humo, con picos de PM (2.5) concurrentes con las caladas del CE.
Conclusión: Tanto la revisión de la literatura como el estudio observacional indican que los CE usados en condiciones reales emiten compuestos tóxicos, incluidas partículas PM (2.5). Se necesita más investigación para caracterizar los productos químicos emitidos por diferentes tipos de CE y para evaluar la exposición de segunda mano al aerosol del CE utilizando marcadores biológicos
Comentarios sobre este estudio por el Dr K Farsalinos (Enlace)
Un nuevo estudio fue publicado por un grupo de investigadores españoles en la revista Current Environmental Health Reports (acceso libre al texto completo aquí). El estudio revisó la literatura y también realizó un estudio observacional en un hogar de un vapeador, un hogar de un fumador y dos hogares libres de humo (y sin aerosol de cigarro electrónico) para comparar los niveles de exposición a materia particulada PM2.5.
En el resumen del estudio, presentan los resultados de su estudio observacional:
- “En el estudio observacional, la mediana de la concentración PM2.5 fue de 9.88 μg / m3 en el hogar del usuario del e-cigarrillo y 9.53 y 9.36 μg / m3 en el área libre de humo hogares, con picos de PM2.5 concurrentes con las caladas de cigarros electrónicos“.
Sin embargo, extrañamente, en la parte de conclusión del resumen mencionan:
- “Conclusión. Tanto la revisión de la literatura como el estudio observacional indican que los cigarrillos electrónicos usados en condiciones reales emiten sustancias tóxicas, incluida PM2.5 “.
Parece que la conclusión es contraria a los hallazgos de su pequeño estudio observacional. De hecho, la cifra publicada que señala la concentración de PM2.5 en los hogares muestra claramente que los niveles en el hogar del vapeador y del no fumador son prácticamente indistinguibles, además de algunos picos muy pequeños en el momento de exhalar bocanadas de aerosol de los cigarros electrónicos. Al mismo tiempo, los niveles de PM2.5 en el hogar del fumador eran aproximadamente 60 veces más altos. Esto se puede apreciar en figura 2 del arículo:
Es fácil identificar en la figura las grandes diferencias, no solo en los niveles de fondo, sino también en los picos asociados con fumar cigarrillos de tabaco (A, B y C curva roja), en comparación con los picos mínimos al exhalar bocanadas de cigarrillos electrónicos (asteriscos sobre curva azul).
La revisión de la literatura incluyó un estudio de Schober et al., El único estudio hasta ahora que encontró hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP) emitidos al ambiente por el uso de cigarrillos electrónicos. Presenté una carta al editor sobre este estudio, en la que expliqué que un error metodológico importante era que evaluaban los niveles ambientales iniciales en un día separado del uso del cigarrillo electrónico y proporcionaban referencias de que los niveles de HAP pueden cambiar significativamente entre días o incluso dentro del mismo día. Además, algunos de los estudios presentados en la revisión evaluaron el contenido del aerosol de cigarrillo electrónico exhalado en pequeñas cámaras de vidrio (volumen 8-10L), que por supuesto es un volumen muy bajo en comparación con un volumen de varios metros cúbicos de una sala donde el aerosol exhalado se dispersa en condiciones realistas.
Este estudio español es un ejemplo clásico y obvio de mala interpretación de sus propios hallazgos. Su conclusión debe ser que los niveles de PM2.5 en la casa de un vapeador apenas se distinguen de los de un hogar de un no-fumador, y significativamente más bajos que los niveles en el hogar de un fumador.
Además, una vez más ignoran que la composición de la materia particulada (partículas suspendidas) PM es de vital importancia para determinar cualquier riesgo. Las partículas de productos de combustión como las emitidas por los cigarros de tabaco y las relacionadas con la contaminación ambiental son muy diferentes a las micro-gotas de propilenglicol (PG), glicerol (VG), agua y nicotina que componen las emisiones de cigarros electrónicos. En el estudio observacional, la media de PM (2.5) fue de 9.88 μg / m³ en el hogar del usuario de e-cigarette y 9.53 y 9.36 μg / m³ en los hogares libres de humo, con picos de PM (2.5) concurrentes con las exhalaciones del cigarro electrónico.
Niveles de nicotina en el vapor ambiental: ¿puede generar dependencia en no-fumadores?
La nicotina absorbida por medio del vapor ambiental es mínima y no acarrea efectos sanitarios adversos. Traducimos a continuación el comentario al respecto del Dr Farsalinos (fuente)
El siguiente estudio, publicado en la revista Environmental Research:
- Ballbe M, Martinez-Sanchez JM, Sureda X, et al. “Cigarettes vs. e-cigarettes: passive exposure at home measured by means of airborne marker and biomarkers”. Environ Res. 2014;135c:76–80. http://dx.doi.org/10.1016/j.envres.2014.09.005
evalúa los niveles de nicotina en casas habitación de vapeadores y fumadores (comparados a casas habitación de no-fumadores), midiendo los niveles de cotinina en la saliva y la orina medidos en no-fumadores en estas casas que fueron expuestos a las emisiones de vapor y humo de tabaco. El principal resultado del estudio es que el “vapeo pasivo” conduce a los mismos niveles de absorción de nicotina que el fumar pasivamente. Los no-fumadores expuestos a mas de 7 cigarros diarios mostraron niveles mayores de cotinina (o sea, mas nicotina absorbida por exposición pasiva). Estos resultados son altamente cuestionables.
Primero, es de esperar que haya emisiones de nicotina en el ambiente. Como hay mucho vapor exhalado, y tomando en cuenta que la absorción de nicotina es menor que al fumar, lo mas probable es que la nicotina del ambiente es exhalada por el vapeador (lo cual habría que demostrar). Sin embargo, es necesario evaluar las implicaciones sanitarias de esta exposición a estos niveles de nicotina
- ¿Genera la exposición al vapor pasivo dependencia de la nicotina?
- ¿Esto significa que la nicotina es absorbida a niveles tales que pudiera causar daños a personas en el entorno?
La respuesta a ambas preguntas es NO. La exposición pasiva al vapor del cigarro electrónico en el estudio resultó en niveles medianos de cotinina (0.24 ng/ml), mientras que el grupo de control (sin exposición al humo de tabaco o vapor del cigarro electrónico) fue 0.05 ng/ml. En los fumadores los niveles de cotinina en la saliva excedieron los 300 ng/ml, especialmente los que fuman > 20 cigarros al día. Por lo tanto, el nivel de cotinina en los “vapeadores pasivos” es aproximadamente 1200 veces menor que en los fumadores activos. El mismo grupo de investigadores midió anteriormente niveles de cotinina en fumadores, registrando valores de 146 ng/ml en fumadores fumando 15 cigarros por día. Esto es 610 mas que los niveles de los “vapeadores pasivos”.
Como los niveles de cotinina están directamente asociados con el insumo total de nicotina, y suponiendo que fumadores de 15 cigarros por día reciben 15 mg de nicotina y muestran niveles de 146 ng/ml de cotinina, podemos calcular que el “vapeo pasivo” conduce a un insumo de 0.025 mg. Estos niveles no solo son inocuos, sino que no producen efecto biológico alguno, incluso bajo los criterios mas estrictos.
El artículo citado se basa en la definición de La Agencia Europea de Seguridad Alimenticia (EFSA) del LOAEL (Nivel Mínimo Observado de Efecto Adverso, Lowest Observed Adverse Effect Level) para la nicotina. Este límite tiene como cota superior de toxicidad de aceleración del corazón (Toxicological endpoint of heart rate acceleration) un valor equivocado, ya que la aceleración del corazón no implica un efecto adverso a largo plazo. El NOAEL (Nivel de no-observación de efecto adverso, No Observed Adverse Effect Level), que es un nivel mas bajo (mas estricto) que el LOAEL, está definido como “la exposición tal que no hay un aumento estadísticamente o biológicamente significativo en la frecuencia o severidad de efectos adversos en la población expuesta comparación con el grupo de control. Algunos efectos podrían resultar a este nivel pero no se consideran adversos ni precursores de efectos adversos”. Por lo tanto, la definición de la EFSA no es en realidad un LOAEL (ni siguiera un NOAEL), sino un umbral mas estricto. El nivel dado para la nicotina por la EFSA es 0.008 mg por kg de masa corporal en ingestión, derivado de cálculos por inyecciones intravenosas, las cuales encuentran que la administración de 0.0035 mg por kg de masa corporal produce una aceleración aguda del ritmo cardiaco. Para una persona de 75 kg, este valor es 0.26 mg, que es 10 veces mayor que el insumo calculado de 0.025 mg por día por exposición pasiva al vapor del cigarro electrónico.
En conclusión. los niveles de nicotina absorbidos por el “vapeo pasivo” no solamente son inocuos, sino que no producen efecto biológico alguno (ni siquiera la aceleración del ritmo cardiaco).
Además: Tomando en cuenta que el permitir el uso del cigarro electrónico en lugares públicos podría motivar a muchos fumadores a dejar de fumar y pasar a vapear, no hay una justificación científica en prohibir el vapeo en interiores bajo el argumento de que la exposición al vapor ambiental genere “dependencia de nicotina” en no-fumadores en el entorno.
Evaluación distorsionada de la OMS sobre el vapor ambiental
La Organización Mundial de la Salud (OMS) comisionó la elaboración del siguiente reporte técnico extenso sobre el cigarro electrónico (ver detalles):
“Sistemas electrónicos de administración de nicotina y sistemas similares sin nicotina”. Informe de la OMS. Agosto de 2016. Versión en Español.
Dicho reporte afirma que la exposición al vapor ambiental tiene potenciales negativos para la salud de personas en el entorno. Un grupo de expertos del UKCTAS (United Kingdom Centre for Tobacco and Alcohol Studies) elaboraron una severa crítica a los errores, omisiones e imprecisiones del informe de la OMS (ver C12):
J Britton, I Bogdanovica, A McNeill and J Bauld, “Commentary on WHO report on electronic nicotine delivery systems and electronic non-nicotine delivery systems”, 26 Oct 2016. UK Centre for Tobacco and Alcohol Addiction UKCTAS. Resumen en Español Documento Completo en Español
Ante la afirmación del informe de la OMS sobre el supuesto “potencial” de daño sanitario por exposición de personas en el entorno al vapor de los cigarros electrónicos (SEAN, Sistemas Electrónicos de Administración de Nicotina), los investigadores del UKCTAS responden primero en forma sucinta:
El informe de la OMS tergiversa los riesgos del vapor de SEAN a terceros. La sección sobre los riesgos de exposición de terceros a los aerosoles SEAN no proporciona pruebas de que tales exposiciones supongan riesgos sustanciales para las personas del entorno. La afirmación de que el SEAN tiene el «potencial de causar efectos adversos para la salud» en las personas del entorno no refleja los datos científicos detrás de la fuente citada, a menos que se entienda por «potencial» cualquier exposición, por trivial que sea. Una vez más, la cuestión no es la presencia de productos químicos en particular, sino la magnitud de la exposición
Posteriormente los investigadores proporcionan la siguiente respuesta detallada que incluye los textos originales del informe de la OMS (énfasis en los textos es nuestro):
RIESGOS PARA LA SALUD DE LAS PERSONAS DEL ENTORNO DE LA EXPOSICIÓN AL AEROSOL EXHALADO DE LOS USUARIOS
Texto original del informe de la OMS (página 4):
13. Una revisión sistemática reciente de los riesgos para la salud derivados de la exposición pasiva a los aerosoles exhalados de los usuarios de los ENDS/ENNDS -o aerosol de segunda mano- concluyó que “el impacto absoluto de la exposición pasiva al vapor de los cigarrillos electrónicos tiene el potencial de causar efectos negativos para la salud”. Un estudio encargado por la OMS determinó que si bien existe un número limitado de estudios en esta área, se puede concluir que el aerosol de segunda mano es una nueva fuente de contaminación del aire por medio de partículas, que incluye partículas finas y ultrafinas, así como 1,2 propanodiol, algunos COV (compuestos orgánicos volátiles), algunos metales pesados y nicotina.
14. Los niveles de algunos metales como el níquel y el cromo son más altos en el aerosol de segunda mano de los SEAN que en el humo de segunda mano y, con toda seguridad, más elevados que en el aire de fondo. En comparación con los niveles de aire de fondo, los PM 1,0 y PM 2,5 en el aerosol de segunda mano son entre 14 y 40 veces y entre 6 y 86 veces más altos, respectivamente. Además, se ha encontrado entre 10 y 115 veces más de nicotina en el aerosol de segunda mano que en los niveles de aire de fondo, acetaldehído entre dos y ocho veces más y formaldehído aproximadamente un 20 % de veces más. Excepto para metales pesados, estos compuestos se encuentran generalmente en concentraciones más bajas que las encontradas en el humo de tabaco de segunda mano. En la actualidad, la magnitud de los riesgos para la salud de los niveles superiores a los del entorno de estos compuestos y elementos es empíricamente desconocida.
15. Mientras que algunos sostienen que es poco probable que la exposición al aerosol de segunda mano genere riesgos significativos para la salud, reconocen que el aerosol de segunda mano puede ser perjudicial para las personas del entorno con afecciones respiratorias previas. Sin embargo, parece razonable suponer que el incremento de la concentración de sustancias tóxicas del aerosol de segunda mano sobre los niveles del entorno plantea un mayor riesgo para la salud de todas las personas del entorno.
Respuesta del UKCTAS (página 15 del artículo en respuesta al informe de la OMS):
6.1 Los párrafos 13 y 14 concluyen que “el aerosol de segunda mano es una nueva fuente de contaminación del aire con una gama de partículas y sustancias, incluyendo partículas finas y ultrafinas, 1,2-propanodiol, algunos COV (compuestos orgánicos volátiles), algunos metales pesados y nicotina“. Sin embargo, la revisión sistemática citada en el informe de la OMS [63] no identificó los riesgos reales para la salud, dado que se refería principalmente a la presencia de los constituyentes de vapor, y no al nivel de exposición a los mismos. Cualquier análisis de evaluación de riesgos requiere, por definición, la evaluación de los niveles de exposición antes de determinar cualquier efecto potencial sobre la salud.
6.2 La emisión de partículas finas y ultrafinas ha sido citada como evidencia de contaminación ambiental por SEAN. En comparación con los niveles de aire de fondo, los PM 1,0 y PM 2,5 en el aerosol de segunda mano son entre 14 y 40 veces y entre 6 y 86 veces más altos, respectivamente [64]. Sin embargo, si este aerosol se genera a partir de líquidos a base de glicerol, más del 99,9% del mismo se compone de glicerol y agua, y el 0,05 % está compuesto de nicotina [64]. En base a su composiciín química, es poco probable que estas partículas representen un riesgo significativo para la salud.
6.3 Los niveles de nicotina en el aire ambiente en una habitación donde se genera vapor de SEAN se han estimado entre 0,6 y 4,6 μg/m3 con un dispositivo ENDS de tercera generación [65], y de 0,82 a 6,23 μg/m3 cuando se genera mediante una máquina [66]; este último estudio probablemente sobreestima las emisiones de nicotina, ya que no se ha tenido en cuenta la absorción de nicotina cuando una persona inhala. En un estudio, los niveles medios registrados de cotinina salival en no fumadores expuestos a usuarios de ENDS en el hogar durante al menos 2 horas diarias fueron extremadamente reducidos, 0,19 ng/ml, aunque superiores a aquellos (0,07 ng/ml) observados en los sujetos de control no expuestos [67]. Esto es comparable a los niveles de alrededor de 300 ng/mL en los usuarios de ENDS y en los fumadores [68].
6.4 Se ha demostrado que los carbonilos totales en el aire exhalado de ENDS son similares a los de las respiraciones exhaladas de control o a los de las habitaciones de aire sin contaminar [64]. Por el contrario, el tabaquismo provocó un aumento significativo de los niveles de carbonilo exhalado [64]. La presencia de carbonilos es normal en el aliento exhalado y en el aire ambiente, lo que refleja la naturaleza omnipresente de los carbonilos en ambientes interiores [69, 70].
6.5 Se espera que se generen emisiones de metales debido al proceso de calentamiento involucrado en la creación de vapor de los SEAN. Sin embargo, en un estudio que analizó el arsénico, el bario, el cadmio, el cromo, el cobalto, el cobre, el plomo, el manganeso, el níquel, el rubidio, el estroncio y el cinc en el aerosol de 12 productos ENDS [32], solo se encontraron tres metales (cadmio, plomo y níquel) a niveles superiores al límite de cuantificación, y en todos los casos a niveles muy bajos [32]. Estos metales también se detectaron en muestras en blanco y en emisiones de un inhalador farmacéutico de nicotina, planteando la posibilidad de que la fuente fuera el aire ambiental. Otro estudio encontró niveles detectables de aluminio, bario, cobre, hierro, plomo, manganeso, níquel, estroncio, estaño, titanio, cinc y zirconio en un aerosol de cigarrillo electrónico de un producto ENDS de primera generación [37]. Un análisis de la evaluación de riesgos de los resultados de estos dos estudios ha estimado que la exposición diaria promedio de los 13 productos de cigarrillos electrónicos analizados era de 2,6 a 387 veces inferior a los límites permitidos de exposición diaria, 325 veces menor que los niveles de riesgo mínimo y 514 veces inferior a los límites de exposición recomendados de Estados Unidos [38]. Se determinó que uno de los 13 productos, cuando se utilizaba en el extremo de uso diario máximo, generaba niveles de exposición al cadmio 10 % superiores a los límites permitidos de exposición diaria para el cadmio [38]. Estas conclusiones indican que es poco probable que las emisiones de metales representen peligros graves para la salud.
6.6 El formaldehído es un producto químico abundante que es exhalado por seres humanos sanos (no fumadores, no usuarios de vaporizadores) [71]. En un estudio en el que un fumador en un espacio de 8m3 tomó seis inhalaciones a lo largo de 5 minutos de tres ENDS a intervalos de 15 minutos, se constató un incremento gradual de los niveles ambientales de formaldehído que no fue influenciado por el ENDS [72]. Fumar un cigarrillo convencional en el mismo espacio generó niveles muy altos [72]. La exposición estimada al formaldehído del consumo activo de 600 bocanadas de cigarrillo electrónico en condiciones realistas es de alrededor de 678 μg/día [36], alrededor de un tercio de la exposición diaria soportada por el aire respiratorio, que contiene formaldehído en el límite aceptable superior de la OMS de 80 ppb (100 μg/m3) [73]. Esto da lugar a una exposición diaria de 2000 μg/día, suponiendo una tasa de ventilación media de 20 m3/día. Por lo tanto, se espera que la exposición pasiva de los demás al formaldehído tenga efectos despreciables en la salud. Conclusiones similares se aplican al acetaldehído, un metabolito endógeno detectado en el aliento exhalado de voluntarios sanos a niveles que varían de 0,2 a 0,6 nmol/l (es decir, 8,81-26,43 μg/m3) [74]. Los niveles de acetaldehído aumentan mínimamente con respecto a los niveles de fondo (de 9,0 μg/m3 a 12,4 μg/m3) después del uso de los ENDS [29] y permanecen muy por debajo de la directriz de calidad del aire interior de la UE para el acetaldehído, de 200 μg/m3 [75].
6.7 El párrafo 15 alega que “Sin embargo, parece razonable suponer que el incremento de la concentración de sustancias tóxicas del aerosol de segunda mano sobre los niveles del entorno plantea un mayor riesgo para la salud de todas las personas del entorno”. La evidencia cuantitativa anterior indica que si existe algún riesgo para la salud debido a la exposición, es probable que sea insignificante.
REFERENCIAS DE FUENTES CITADAS
29. O’Connell, G., et al., “An Assessment of Indoor Air Quality before, during and after Unrestricted Use of E-Cigarettes in a Small Room“. Int J Environ Res Public Health, 2015.12(5): p. 4889-907
32. Goniewicz, M.L., et al., “Levels of selected carcinogens and toxicants in vapour from electronic cigarettes“. Tob Control, 2014. 23(2): p. 133-9
36. Farsalinos, K.E., V. Voudris, and K. Poulas, “E-cigarettes generate high levels of aldehydes only in ‘dry puff’ conditions“. Addiction, 2015. 110(8): p. 1352-6
37. Williams, M., et al., “Metal and silicate particles including nanoparticles are present in electronic cigarette cartomizer fluid and aerosol“. PLoS One, 2013. 8(3): p. e57987.
38. Farsalinos, K.E., V. Voudris, and K. Poulas, “Are metals emitted from electronic cigarettes a reason for health concern? A risk-assessment analysis of currently available literature“. Int J Environ Res Public Health, 2015. 12(5): p. 5215-32
63. Hess, I., K. Lachireddy, and A. Capon, “A systematic review of the health risks from passive exposure to electronic cigarette vapour“. Public Health Research & Practice, 2016. 26(2): p. e2621617.
64. Long, G.A., “Comparison of select analytes in exhaled aerosol from e-cigarettes with exhaled smoke from a conventional cigarette and exhaled breaths“. Int J Environ Res Public Health, 2014. 11(11): p. 11177-91.
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66. Czogala, J., et al., “Secondhand Exposure to Vapors From Electronic Cigarettes“. Nicotine & Tobacco Research, 2014. 16(6): p. 655-662.
67. Ballbe, M., et al., “Cigarettes vs. e-cigarettes: Passive exposure at home measured by means of airborne marker and biomarkers“. Environ Res, 2014. 135: p. 76-80.
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70. Reiss, R., et al., “Measurement of organic acids, aldehydes, and ketones in residential environments and their relation to ozone“. J Air Waste Manage Assoc, 1995. 45(10): p. 811-22.
71. Riess, U., et al., “Experimental setup and analytical methods for the non-invasive determination of volatile organic compounds, formaldehyde and NOx in exhaled human breath“. Anal Chim Acta, 2010. 669(1-2): p. 53-62.
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74. Jones, A.W., “Measuring and reporting the concentration of acetaldehyde in human breath“. Alcohol Alcohol, 1995. 30(3): p. 271-85.
75. EU, The Index Project, Critical Appraisal of the Setting and Implementation of Indoor Exposure Limits in the EU. Available online: http://ec.europa.eu/health/ph_projects/2002/pollution/fp_pollution_2002_frep_02.pdf[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]
Comentario sobre las partículas PM2.5 en el vapor
Una parte muy importante de la desinformación en torno al vapor ambiental es la alarma injustificada por la presencia en el aerosol del cigarro electrónico de “material particulado”, en especial partículas suspendidas ultrafinas PM2.5 (diámetro menor a 2.5 micrones). Numerosos estudios reportan posibles daños a la salud de personas en el entorno de vapeadores por la presencia de dichas partículas en el vapor, con diámetros y números semejantes a las encontradas en el humo del cigarro convencional, e incluso en comparación con la contaminación del aire. Sin embargo, esto es una falacia basada en omitir un hecho clave y relevante para evaluar los daños potenciales a la salud: las PM2.5 en el aerosol del cigarro electrónico son químicamente distintas a las que se encuentran en el humo del tabaco (también un aerosol) o en la contaminación del aire ambiental. Estas últimas son partículas sólidas producto de la combustión, son dañinas porque pueden penetrar tejidos profundos del cuerpo humano. Las PM2.5 del cigarro electrónico son agregados líquidos formados por los solventes del líquido vaporizado (propilenglicol, glicerol y agua destilada). Estas no causan daños a la salud: simplemente se disuelven sin interactuar con los tejidos.
La persistencia de utilizar la presencia de estas partículas en la desinformación amerita abordar este tema en una sección dedicada al mismo. En esa sección presentamos un ensayo sobre el “material particulado”, de Clive Bates, ex-director de ASH England (Action on Smoking and Health Inglaterra) y promotor de la estrategia de Reducción de Daños por el Tabaquismo.