¿Hay un poco o mucho del supuesto agente tóxico? Es importante distinguir entre “peligro” (hazard) y “riesgo” (risk). Las sustancias pueden ser peligrosas, pero si la exposición del cuerpo a éstas es breve (o baja), podría no haber riesgo o bien podría ser un riesgo insignificante.

RIESGO = PELIGRO x EXPOSICIÓN

Dicho de otra manera, “la dosis produce el veneno“. Por ejemplo, casi toda el agua del grifo contiene una cantidad detectable de arsénico, pero dicha cantidad es tan pequeña que no representa ningún peligro para nadie. El café contiene al menos 20 carcinógenos, pero el consumo de café no está asociado estadísticamente al cáncer. Todo el tiempo las personas están expuestas a miles de agentes potencialmente tóxicos, pero no sufren ningún daño porque el cuerpo, hasta cierto punto, tiene defensas contra la mayoría de las exposiciones.

La cantidad de químicos tóxicos y la exposición a éstos es lo que importa, por lo tanto lo que se debe demostrar es que dicha exposición ocurra a un nivel tal que justifique la preocupación. Vale la pena tener en cuenta que incluso fumar no parece hacer daño duradero a la esperanza de vida si un fumador deja de fumar antes de los 35 años; para un fumador que comenzó a los 15 años, esto podría significar 20 años de exposición al humo del cigarrillo sin riesgo de mortalidad elevado [Doll & Peto et al Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors, BMJ, 2004]  [Gráfico de Mortalidad].

Muchos estudios no examinan la exposición al vapor de los cigarros electrónicos en un contexto adecuado, y en sus mediciones y reportes no suelen comparar dicha exposición con la que resulta de fumar cigarrillos de tabaco. Ello, aun cuando los cigarros electrónicos están diseñados para reemplazar al uso de cigarrillos de tabaco y son utilizados mayoritariamente por fumadores o ex-fumadores. Si se detecta un químico tóxico en el vapor del cigarro electrónico pero en una concentración 1,000 veces menor que en el humo del cigarrillo, esto es una gran ventaja para casi todos los usuarios. La presencia mucho menor de este compuesto en el vapor en comparación su presencia en el humo del cigarro de tabaco es un hallazgo mucho más relevante y valioso que la simple detección en el vapor de esa sustancia potencialmente nociva.

Supongamos que no se quiere dar una comparación del vapeo con fumar, pero se desea comparar los riesgos de la exposición al vapor contra el dejar de fumar por completo o nunca haber fumado. Debemos entonces reconocer que prácticamente nada es completamente seguro. La pregunta adecuada es: ¿qué grado de riesgo representa el vapeo en una comparación justa con estímulos de la vida cotidiana? No carecemos de apetito por los riesgos, pero tendemos a preocuparnos cuando los riesgos son grandes y los beneficios son pequeños. Si alguien está diciendo que los cigarros electrónicos no son objetos de “cero riesgo”, ¿ha hecho comparaciones válidas con los límites de exposición ocupacional, por ejemplo? ¿Cuáles son los niveles de contaminantes residuales permitidos en productos farmacéuticos o alimentos aprobados con licencia o registros sanitarios? La discusión del riesgo debe ser siempre cuantificada y comparativa.

Algunas mediciones se han realizado utilizando equipos de vapeo a temperaturas que los seres humanos nunca experimentarían, y aun así dichas mediciones fueron usadas para proyectar riesgos a la salud humana. Muchos hallazgos publicados se han basado en el sobrecalentamiento de líquidos de vapeo para luego medir las sustancias producidas por su degradación térmica, como el formaldehído; pero los vapeadores reales nunca experimentan esas condiciones porque el sabor sería tan horrible que lo evitarían. El sobrecalentamiento del líquido usado para vapear cambia su química, como sucede si se quema una rebanada de pan o carboniza una carne. Pero así como las personas no viven con pan o carne carbonizados en su dieta, los vapeadores casi nunca estarán expuestos a líquidos sobrecalentados.

El número de llamadas a los centros de toxicología en relación con los cigarros electrónicos no son indicativos de un riesgo importante de intoxicación por éstos. La novedad de alguna cosa puede fácilmente aumentar la tasa de llamadas a estos centros, pero ser trivial en términos absolutos. Por ejemplo, las llamadas relacionadas con los cigarros electrónicos y los líquidos para vapear a los centros de toxicología en los EEUU parecían crecer rápidamente en los años de 2011 a 2014, pero estas llamadas estaban correlacionadas con un crecimiento en la cobertura de los medios de comunicación y un mercado en rápido crecimiento, y aun así representaron el 0.2% de todas las llamadas en el año de 2014, siendo que las llamadas relacionadas con medicamentos y líquidos de limpieza del hogar fueron mayores por dos órdenes de magnitud.

¿Se han utilizado comparaciones erróneas para sugerir que algo es dañino en el vapor del cigarro electrónico, porque se ha descubierto que es dañino en otras situaciones? Por ejemplo, las partículas ultra finas en el humo del tabaco o el humo del diésel pueden ser dañinas debido a su química agresiva y compleja. Sin embargo, las “partículas ultra finas” del cigarro electrónico (micro gotas de aerosoles líquidos) tienen características químicas y físicas completamente diferentes, y no hay ninguna razón para suponer que estas partículas representen una amenaza simplemente por su tamaño. Sin embargo, la afirmación de que las partículas ultra finas en el vapor del cigarro electrónico son perjudiciales a menudo se utiliza sin mucha justificación.

¿Qué motivos existen para creer que el vapeo causó o contribuyó a la enfermedad? Por ejemplo, un pequeño número de casos de neumonía lipoidea se han atribuido falsamente al vapor del cigarro electrónico, cuando el uso del cigarro electrónico no pudo haber sido la causa. No se trata de descartar riesgos para la salud, nadie afirma que los cigarros electrónicos sean inocuos a la salud, pero se necesita cierto cuidado antes de afirmar que un cigarro electrónico ha provocado un determinado padecimiento de salud.

Si una enfermedad se desarrolla en pacientes que vapean ¿Se ha discutido adecuadamente su historial de tabaquismo u otros factores de riesgo como una posible causa de la enfermedad que padecen? El riesgo acumulado de padecer cáncer y enfermedad cardíaca por haber fumado no desaparece en el momento en el que se empieza a vapear o en el momento en que se abandona el cigarrillo de tabaco por completo, pero nadie diría que dejar de fumar causa cáncer. El CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de los EUA usó notoriamente a una fumadora a largo plazo para hacer publicidad anti-vapeo e insinuó que la culpa de su dolencia pulmonar era atribuible a su reciente vapeo.

Existe una sucesión de estudios que observan cambios en el sistema circulatorio a través de varios indicadores (por ejemplo, rigidez aórtica, dilatación mediada por flujo). Pero esos cambios en el cuerpo resultan ser respuestas fisiológicas a estimulantes como la nicotina o la cafeína, o incluso el ejercicio o la música. Sin embargo, los investigadores han intentado argumentar que si esos efectos también se aprecian en los fumadores (lo que no sorprende si son causados por la nicotina), entonces cuando se observan al vapear concluyen (tramposamente) que el vapeo tendrá el mismo impacto cardiovascular que fumar. Los datos muestran que la nicotina cuando se usa en forma separada del consumo de tabaco, por ejemplo, a través del uso a largo plazo de terapias de reemplazo de nicotina (NRT) o el uso de snus, dicho consumo de nicotina no es causa de riesgo sustancial de enfermedad cardiovascular. No es correcto asumir que las respuestas corporales agudas son un indicador confiable para el riesgo crónico de enfermedad cardiovascular.

¿El estudio informa el hecho de un cambio físico en el cuerpo o el cerebro, en lugar de un daño real a la salud? Se debe tener mucho cuidado con los hallazgos de la neurociencia y las afirmaciones sobre la existencia de daño, daño cerebral o adicción basadas en estudios de imagenología. El cerebro responde a los estímulos, y esto se puede mostrar en escaneos de resonancia magnética (MRI) convincentes. La aparición de los estímulos puede indicar posible daño, pero no lo prueba.

¿El estudio se realizó en tejido humano en el laboratorio (in vitro)? Este tipo de estudios se conocen como pruebas de citotoxicidad: son útiles para comparar la toxicidad de diferentes sustancias en condiciones controladas y pueden formar parte de una evaluación objetiva de riesgos. Pero el hecho de que las células mueran en estos estudios no significa que se haya detectado un riesgo para la salud humana, o que las células igualmente morirían en el cuerpo humano. Ciertamente un estudio de este tipo, por si mismo, no prueba que algo causa cáncer. Las células vivas en el cuerpo tienen una serie de defensas que los cultivos celulares no tienen. Muchos estudios in vitro detectan daños celulares por exposiciones (por ejemplo, a la nicotina), pero no se ha detectado un riesgo grave de enfermedad en estudios en humanos o epidemiológicos. Un problema adicional con los estudios celulares es crear un modelo sustituto (proxy) realista para traspasar sus resultados a la exposición humana. Si por razones experimentales el estudio ha utilizado exposiciones que son equivalentes a 100 veces más altas de lo que los humanos experimentaríamos, entonces no pueden sacarse conclusiones sobre la salud humana. Vale la pena preguntar si las limitaciones de los estudios en cultivos celular es fueron reconocidas o ignoradas al presentar los hallazgos. Lectura adicional: Cell studies on e-cigarettes: don´t waste your time reading (at least most of) them

Se debe tener mucho cuidado al proyectar a los seres humanos los resultados de los estudios realizados en animales, especialmente si son animales muy diferentes (por ejemplo, roedores en lugar de primates). A menudo existen grandes diferencias entre la susceptibilidad toxicológica de diferentes especies de animales, por ejemplo, la dosis letal de nicotina por kilogramo de peso corporal que mataría al 50 por ciento de una población animal (LD50) varía drásticamente entre las distintas especies animales. Al igual que con los estudios de células, la comparación entre diferentes cosas que se prueban es probablemente de mayor valor que la proyección especulativa de un hallazgo de animal a humano. Hay que tener cuidado con las interpretaciones erróneas de ciertos tipos de estudios con animales: algunos animales se crían con fines de investigación para tener susceptibilidad al cáncer. Al interpretar los estudios con animales, la siguiente es una lectura esencial: Why journalists should stop publishing studies conducted with mice.

Es ya de por si difícil demostrar que el humo de tabaco ambiental es una fuente de riesgo sustancial para las personas presentes en lugares públicos. El exceso de riesgo (en comparación con fumar) es pequeño, la exposición difícil de caracterizar y medir, la ciencia sigue siendo controvertida. Sin embargo, las exposiciones a consecuencia del vapeo son en órdenes de magnitud inferiores. Dado que el uso activo de cigarros electrónicos crea exposiciones muy bajas para los usuarios y dado que no existen emisiones “secundarias” o “transversas” (en el tabaco, éstas surgen de la punta del cigarrillo encendido) ¿de dónde vendría el riesgo? Hemos visto más interés en exposiciones a la nicotina de segunda mano o incluso de tercera mano; estas son tan pequeñas que no son relevantes farmacológicamente.

La principal justificación para la intervención de la ley es proteger a los trabajadores u otras personas presentes de un riesgo sustancial a la salud. Cuando los problemas son de etiqueta (comportamiento social) o incomodidad, hay menos justificación para un enfoque legalista, sobre todo tratándose de lugares (como restaurantes, clubes o bares) donde las personas pueden evitar acudir. Para cuestiones de incomodidad y etiqueta, es más apropiado dejar que los propietarios y operadores de tales espacios públicos tomen decisiones basadas en comparar la conveniencia de permitirlo o no.

¿Los autores de algún estudio están exigiendo que sus preferencias y gustos personales se deben codificar en una ley? La alternativa a una prohibición legal no es que la gente pueda vapear en todas partes, sino que el dueño de un establecimiento o espacio público puede libremente decidir sus políticas acerca del vapeo. ¿Sobre qué base los que piden una prohibición del vapeo en espacios públicos la justifican en las siguientes circunstancias?

• Un bar quiere tener una noche de vapeo todos los jueves
• Un bar quiere dedicar un área donde se permita vapear
• En una ciudad con tres bares, uno decide que va a atender a los vapeadores, dos deciden no permitir el vapeo
• El gerente de un bar decide que, considerando que sus clientes vapeadores lo prefieren y que a su otra clientela no le molesta, sería mejor permitir vapear.
• Un hotel quiere permitir el vapeo en sus habitaciones y en su bar, pero no en su restaurante, spa y lobby
• Un hogar de asistencia a adultos mayores quiere permitir un área de vapeo interior para estimular a que sus residentes fumadores dejen el tabaco o a no exponerse al frío al salir a fumar
• Una tienda de productos de vapeo está tratando de ayudar a las personas a dejar de fumar y quiere probar productos
• Un refugio para personas sin hogar permite que los vapeadores que atiende sean bienvenidos

En todas estas circunstancias, el propietario del establecimiento es el más indicado para tomar una decisión, y verdaderamente se requiere una poderosa justificación para anularla. Si alguien está pidiendo que el vapeo esté prohibido por la ley en determinados lugares, ¿tiene un argumento científico que justifique su petición?

Aunque hay afirmaciones de que la nicotina causa daño al cerebro adolescente, ¿cuál es la naturaleza de este daño y cómo se manifiesta como un impedimento en la vida? ¿Hace que el usuario sea menos inteligente, más lento, menos adaptable, menos creativo y emocionalmente atrofiado? ¿Cuál es la forma concreta del daño? ¿Esto se refiere a cambios a los que nos referimos como “adicción”, y por lo tanto no es nada nuevo?

Dado que las personas han estado fumando durante muchas décadas con alta prevalencia de tabaquismo y, a menudo, desde una edad temprana, ¿Dónde está la evidencia de daño basado en la nicotina en la población de fumadores o usuarios de snus? ¿La población fumadora existente sufre algún tipo de daño en el cerebro?

Se requiere de alguna comparación para poner este riesgo en contexto. ¿Qué tipo de daño supuestamente se hace, a cuántos usuarios y con qué efecto a corto y a largo plazos? ¿Puede ilustrarse esto con respecto al daño al cerebro que ocurrió por el uso de otras sustancias?

Cuando se informa de un alto nivel de uso de cigarros electrónicos (“16% de los adolescentes usa cigarros electrónicos””), hay varias preguntas que hacer:

• Ignore el criterio “alguna vez usó” (ever used): esto es solo un marcador de experimentación en los jóvenes y no brinda información significativa sobre el riesgo
• Si se cita el “uso actual” (current use), ¿Qué tan frecuente es el uso? En los EUA en el año 2014, el 11.9% de los estudiantes de secundaria usaron cigarros electrónicos (al menos una vez en los últimos 30 días). Pero el 45.4% de ellos solo habían usado cigarros electrónicos en 1 o 2 días y solo el 9.7% (del 11.9% = 1.1% de los estudiantes de secundaria) había usado esos productos diariamente.
• ¿Descendió el consumo de cigarros de tabaco mientras aumentó el de cigarros electrónicos? Si los segundos sustituyen a los primeros, entonces puede ser positivo. En los EUA, la tasa de tabaquismo adolescente cayó rápidamente a medida que aumentaba el vapeo.
• ¿Cuánto del uso de cigarros electrónicos incluía el consumo de nicotina? Los datos en los EUA sugieren que solo el 22% de adolescentes consumió nicotina la última vez que usaron un cigarro electrónico.

¿Han discutido los autores del estudio si los cigarros electrónicos están desplazando al tabaquismo, ayudando a los adolescentes a dejar de fumar y, incluso en los que nunca fumaron, podría ser una alternativa para no comenzar a fumar? En otras palabras, ¿los autores han descartado, sin justificación, la idea de que el ”portón de entrada“ es en realidad un “portón de salida”? ¿Los datos poblacionales muestran tendencias consistentes con una salida o entrada?

Un estudio encuentra una asociación pronunciada entre dos comportamientos, A (por ejemplo, vapear) y B (por ejemplo, fumar),  – por ejemplo, la razón de probabilidades (odds ratio). Cuatro mecanismos son posibles para explicar lo que está sucediendo:

1. A causa B: se ha encontrado un “efecto de puerta de entrada”.
2. B causa A: esto es lo que vería si los fumadores jóvenes quisieran intentar dejar de fumar o reducir su dependencia del hábito de fumar. El uso del cigarro electrónico solo ocurre porque ya estaban fumando, esto se conoce como “causalidad inversa”.
3. C (un tercer factor o conjunto de factores) causa A y B: Tal vez las mismas cosas que inclinan a los adolescentes a fumar también los inclinan a vapear (por ejemplo, el tabaquismo parental o naturaleza rebelde), lo que a veces se llama “responsabilidad compartida”. En términos más generales, este efecto se conoce como “confusión de causalidad” (“confounding”).
4. Aleatoriedad: la muestra no representa a la población. Nótese que 2 y 3 son explicaciones del comportamiento cuyo efecto es positivo en materia de salud.

¿Los autores han insinuado la existencia de un efecto portón de entrada sin explicar lo que esto significa? Aquí hay una posible formulación de como explicarlo:

Una puerta de acceso dañina desde el vapeo hacia el cigarrillo surge si: una persona que no habría adquirido el hábito persistente de fumar en un mundo sin cigarros electrónicos, usa cigarros electrónicos y como resultado de ello desarrolla un hábito persistente de fumar.

Si esto sucediera, sería sumamente difícil detectarlo porque se necesita construir un contrafactual (escenario hipotético), o sea saber qué hubiera sucedido en ausencia de cigarros electrónicos: pocos investigadores que hacen afirmación detección de portones de entrada abordan este problema difícil de manera satisfactoria.

¿Han supuesto los autores que el orden en que los adolescentes prueban por primera vez el fumar y el vapeo es importante para establecer un efecto de portón de entrada? Este orden no importa en absoluto. Lo que importa es saber si el vapeo provoca que el hábito de fumar se convierta en un hábito persistente, cuando de otro modo no habría sucedido.

Si una persona vapea antes de haber fumado, se necesitaría saber lo que habría hecho en un mundo sin cigarros electrónicos: Bien podría haber fumado de todos modos, lo que es probable si hay una situación de “responsabilidad compartida”.

Cuando un estudio pretende mostrar una tasa reducida de abandono del tabaquismo entre los vapeadores, las preguntas clave son:

• ¿Qué comportamiento fue examinado? ¿Se observó que los usuarios de cigarros electrónicos lo hacían para dejar de fumar? Si los usuarios no lo hacían con esta intención, entonces es incorrecto caracterizar los resultados como “eficacia” para dejar de fumar.
• ¿Confusión de causalidad? ¿Los que usan cigarros electrónicos tienen las mismas características que la muestra general? ¿O podrían haber sido más dependientes, menos motivados, etc. ? ¿Ya habían fracasado en dejar por otros medios?
• ¿Causalidad inversa? Si el uso de cigarros electrónicos es más alto en los fumadores que en los ex-fumadores recientes ¿Es debido a las preferencias de los fumadores o a los cigarros electrónicos?
• ¿Medición de resultados? ¿Las mediciones de resultados estaban limitadas a “dejar de fumar” pero no incluían “reducir sustancialmente” como un beneficio?

¿Los cigarros electrónicos llegan a una parte de la población fumadora que de otra manera no intentaría dejar de fumar, incluso si la tasa de cese de fumar es más baja que en (por ejemplo) las clínicas para dejar de fumar? Una ayuda médica poderosa pero que nadie desea usar puede ser menos efectiva a nivel poblacional que una ayuda que es popular.

Altos niveles de “doble uso” (fumar y vapear al mismo tiempo) no son un problema a menos que los autores puedan demostrar que los usuarios duales habrían dejado el tabaco de no haber vapeado (lo que nadie ha hecho hasta ahora). Es inevitable que muchas personas usen ambos, al menos por un tiempo, a menos que tuviéramos un “remedio mágico’ que funcionara instantáneamente y para todos. Aún se benefician los usuarios duales: estos incluyen una posible exposición tóxica reducida y una mayor probabilidad de un eventual abandono del tabaco. Téngase en cuenta que la mayoría de las personas que tratan de dejar de fumar son usuarios duales (aproximadamente 93%), incluso si eso significa dejar de fumar por completo, recaer, volver a intentarlo y repetir ese ciclo.

Los estudios que miden la reducción de consumo de tabaco en donde no se considera proporcionarles una fuente alternativa de nicotina son modelos sustitutos (proxies) poco confiables para medir el impacto de una reducción del consumo de haberse incluido una fuente alternativa de nicotina. Sin nicotina alternativa, los fumadores “compensan” y fuman más y consumen más tabaco para mantener su dosis de nicotina. No tenemos muchos estudios de personas que hayan reducido su consumo de tabaco con una fuente de reemplazo de nicotina.

Se habla con frecuencia de los ECA como el “estándar dorado” de la evidencia, y en muchas situaciones lo son. Pero funcionan mejor para intervenciones simples (como tomar un medicamento recetado, usar un determinado método de enseñanza, cambiar la redacción de una demanda impositiva) donde una cosa (o variable) se puede mantener constante y medir su impacto. Con el vapeo, hay muchas variables:

• ¿Qué pasa si más personas quieren usar cigarros electrónicos? Hipotéticamente, si el 70% de los fumadores estaría dispuesto a intentar vapear y sólo el 15% a usar un inhalador médico, un ECA que haga una asignación aleatoria a los sujetos por igual perderá información importante.
• ¿Qué pasa si, en la vida real, el propósito de un usuario cambia y evoluciona? Por ejemplo, comienza con otro método por conveniencia, pero evoluciona a la sustitución del cigarrillo por el vapeo como método para dejar de fumar.
• ¿Cómo explicar el aprendizaje y la mejora de la técnica en el cigarro electrónico (un producto de uso mas complicado que un parche), que puede deberse a muchos factores externos no controlados?
• ¿Qué pasa si las personas evolucionan a través del uso de diferentes productos a medida que adquieren experiencia, y los productos mismos evolucionan?

Es posible diseñar un ECA para abordar algunos o todos estos problemas individualmente, pero es difícil incluirlos a todos juntos, por lo que no puede un solo ECA estudiar el proceso completo. Las encuestas de observación, los estudios de seguimiento de cohortes, los estudios de casos y los testimonios añaden valor a la base de pruebas, mientras que los límites de los ECA deben ser reconocidos.

¿Acaso los autores simplemente asumieron y afirmaron que algo con nombre que denota características posiblemente infantiles (por ejemplo, “bubblegum” como nombre de sabor) atraerá a los adolescentes y que esto se ha hecho deliberadamente con esa intención? ¿Hay algún dato para apoyar esa pretensión?

¿Han considerado los autores que los adolescentes pueden preferir emular comportamientos de adultos? (un estudio mostró un interés insignificante en los sabores en general, pero en la medida en que hubo interés, la preferencia (no significativa) fue para “Tabaco Clásico” y “Whisky Escocés de Malta”.

Una vez que alguien decide vapear, necesita elegir un sabor (casi todos los productos de vapeo están aromatizados con algo) pero eso no significa que la preferencia por un sabor los haya hecho comenzar a vapear. ¿Cómo interpretaron los autores las preferencias de los sabores y sacaron conclusiones acerca de los sabores que atraen a los adolescentes a vapear de los estudios?

Incluso si los sabores, de hecho, animan a los jóvenes a vapear, ¿sería necesariamente algo malo? Sabemos que casi todo el vapeo ocurre entre fumadores o aspirantes a fumadores porque existen factores de riesgo comunes para ambos. Si el atractivo del vapeo es para fumadores jóvenes, ¿es una descripción del sabor o el sabor mismo algo que podría persuadirlos a cambiar, y por lo tanto un beneficio potencial?

¿Los autores se refieren rutinariamente al término más evocador ‘”niños” (kids), cuando en realidad se refieren a adolescentes? ¿Los autores están interpretando indebidamente el marketing dirigido a fumadores de 25­ a 30 años o dirigido a adultos que desean un sentimiento retrospectivo, ironía o nostalgia? Muchos adultos disfrutan sabores dulces de golosinas y muchos sabores similares a los que no son de tabaco para alejarse lo más posible de la experiencia del tabaco. ¿Los sabores pueden ser importantes en la desnormalización del tabaco?

¿El efecto práctico de la comercialización del cigarro electrónico es una forma de publicidad anti-tabaco y potencialmente beneficioso? Está anunciando un producto alternativo a los cigarrillos y un estilo de vida alternativo a los fumadores, pero con comportamientos similares.

Cuando los investigadores o activistas dicen “no sabemos lo suficiente”, ¿saben qué se sabe y pueden resumirlo? ¿Han leído las principales reseñas y revisiones de la evidencia? ¿Ó acaso están revelando que no se encuentran dispuestos a aceptar lo que ya se conoce? ¿Hay mejores expertos para consultar que las personas que dicen “no saber nada” o que “no se sabe nada”?

Obviamente no podemos viajar 50 años en el futuro y medir los efectos en la salud de vapeo durante varias décadas. Exigir ese conocimiento es imposible para cualquier producto nuevo. Deberíamos usar la información que tenemos para hacer los mejores juicios de riesgos (por ejemplo, datos sobre la química del vapor, impactos a corto plazo en la salud) y contrastarlos con los conocimientos ciertos que ya tenemos sobre los muy pronunciados riesgos de fumar. ¿No es la adopción de toda política el resultado de hacer juicios acertados frente a la incertidumbre en función de lo que se sabe, y no de la parálisis ante lo desconocido? Por otro lado, ¿exigir tal certeza podría ser una táctica activista para poner la obtención de una evidencia imposible como obstáculo? Aún vemos activistas que afirman que no está claro si el snus ha tenido un efecto beneficioso en Suecia, aunque esto se sabe más allá de toda duda razonable.

No debe confiarse en nadie que invoque el “enfoque precautorio” para justificar una regulación estricta de estos productos sobre la base de evidencia incompleta. Esto se debe a que estos productos pueden tener importantes beneficios para la salud de los fumadores, y estos beneficios pueden ser negados si los productos están prohibidos, o si el acceso a ellos obstruido o una extrema cautela indebida que se aplica a partir de un exceso de precaución. Este tipo de acción preventiva puede ser una cautela imprudente. El Real Colegio de Médicos de Londres, Inglaterra, lo describe de la siguiente manera (Nicotina Sin Humo: sección 12.10 página 187):

“… Se puede proponer un enfoque precavido en exceso de la regulación del cigarrillo electrónico como un medio para minimizar el riesgo de daños evitables, por ejemplo, la exposición a toxinas en el vapor del cigarro electrónico, la renormalización del fumar, la posible transición al tabaco u otros riesgos reales o potenciales. Sin embargo, si este enfoque también hace que los cigarrillos electrónicos sean menos accesibles, menos apetecibles o aceptables, más caros, menos amigables para el consumidor o menos efectivos desde el punto de vista farmacológico, o inhibe la innovación y el desarrollo de productos nuevos y mejorados, esto causará un daño mayor: perpetuar al tabaquismo. Conseguir el equilibrio correcto es difícil…”

Algunas veces la participación de la industria tabacalera se evoca como una forma de prueba de que cualquier cosa en la que participen debe ser perjudicial para la salud y la sociedad. Del mismo modo, la suposición de que si la industria tabacalera se opone a algo, entonces ese algo debe ser bueno para la salud y la sociedad (la llamada “prueba del grito”). Sin embargo, el pasado no siempre es una guía confiable para el futuro y existe el peligro de que este enfoque niegue de manera cruda y acrítica la posibilidad de cambios en el modelo comercial de la industria tabacalera que puedan ser benéficos para la salud y la sociedad, así como para ellos. Esta es al menos una posibilidad plausible para su cambio a fabricar productos de vapeo. ¿Han asumido los autores que la participación de la industria tabacalera es necesaria e inevitablemente mala para la salud, sin mostrar cómo se producirían los daños? ¿Están condenando una categoría de producto solo por asociación?

Si los autores se basan en declaraciones históricas o comportamientos de la industria tabacalera, ¿qué tan relevantes son ahora y hay algo que sugiera que todavía estas consideraciones históricas son aplicables? El comportamiento histórico de estas compañías ha sido vergonzoso y eso da una razón para la desconfianza y la precaución, pero no puede asumirse sin evidencia de que los mismos comportamientos persisten durante varias décadas, o en diferentes cuestiones.

Cuando se alega la existencia de una conducta depredadora u otra conducta maligna de las tabacaleras, ¿los autores basan esto en una comprensión realista de cómo funcionan los mercados, la competencia y la elección del consumidor, qué impulsa el comportamiento de las compañías tabacaleras y qué incentivos tienen? Por ejemplo, las compañías tabacaleras compiten en el mercado de cigarros electrónicos no para proteger su negocio de cigarrillos, sino para ganar o defender su participación en el mercado respecto de otros proveedores de cigarros electrónicos, o bien, para ganar participación en el mercado de otros vendedores. ¿Se dan cuenta los autores de cómo las preferencias del consumidor y la competencia no permiten a las compañías tabacaleras dictar qué consumidores comprarán y qué tecnologías tendrán éxito?

¿Los autores han entendido cómo la regulación del cigarro electrónico beneficia a la industria tabacalera, perjudica a los competidores independientes y defiende a los agentes económicos existentes contra los entrantes disruptivos? ¿Han reflexionado los autores sobre la posibilidad de que sus propias preferencias políticas pueden proteger el comercio de cigarrillos y regalar el comercio de cigarros electrónicos a las compañías tabacaleras?

Es común ver recomendaciones de políticas de salud pública incluidas en las conclusiones de un artículo que analizó una serie de datos de alcance limitado. Pero las políticas públicas requieren considerar muchos factores diferentes que, por lo general, van mucho más allá del alcance de un solo estudio científico. Por ejemplo, consecuencias económicas o de distribución, consecuencias imprevistas y mejores formas de lograr el mismo resultado. Algunas cuestiones de política pública también tienen una base de valores éticos intrínsecos y exigen juicios de valor por parte de los políticos, por ejemplo, el respeto por la autonomía de los adultos y el grado de responsabilidad personal asumido.

¿Han hecho los autores recomendaciones de políticas públicas para las cuales no están calificados? o ¿recomendaciones que no están respaldadas por sus hallazgos? Es un rasgo común y muy lamentable entre los investigadores de salud pública, y en algunas revistas, el suponer que la publicación de un estudio que trata de datos técnicos les otorga una licencia para hacer recomendaciones de políticas públicas, esto a pesar de que la política pública no era el tema del estudio.

Muy pocos estudios dan suficiente argumentación para justificar una recomendación de política pública de salud: el aporte científico es solo un elemento de la formulación de estas políticas. Al hacer recomendaciones de política pública de salud, ¿los autores elaboraron una evaluación de impacto e hicieron una evaluación económica? ¿Se incorporan consideraciones distributivas, éticas y legales? ¿Tienen un enfoque basado en principios para el uso de la ley, la restricción de la libertad y para justificar el gasto público?

¿Las posiciones políticas adoptadas revelan inconscientemente el “sesgo del investigador”? Al afirmar prescripciones de políticas públicas particulares, pueden estar revelando sesgos o prejuicios. ¿Estos sesgos políticos, por lo tanto, arrojan dudas sobre la objetividad del trabajo de investigación? ¿Es esto una forma de interés competitivo, generalmente no reconocido y sin efectos financieros, y que debería ser declarado?

¿Han sido rigurosos los autores al observar las consecuencias involuntarias? Los autores a menudo pasan por alto las consecuencias involuntarias que pueden surgir de sus ideas de política de salud favorecidas. Siempre debemos preguntarnos: ¿qué podría salir mal con esto?

Por ejemplo:

• Prohibir la publicidad de cigarros electrónicos puede ‘esconder’ la alternativa al cigarrillo de tabaco o hacer que estas opciones parezcan menos atractivas
• Advertencias sanitarias exageradas sobre los cigarros electrónicos podrían hacer que los fumadores crean que son más peligrosos de lo que son en realidad
• Prohibir los sabores podría reducir el atractivo para ciertos adultos y provocar recaídas en el hábito de fumar.
• Prohibir el vapeo en todos los lugares públicos puede hacer que las personas no cambien, que recaigan y sigan fumando.